Задачи экспертизы:
- провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (данные извлечены) (далее ГБУЗ (данные извлечены) с 24.10.2017 г.
Цели экспертизы:
- выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы:
1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях б/н (далее амбулаторная карта) Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения – 08.08.1977 г.), оформленная ГБУЗ (данные извлечены), по адресу осуществления медицинской деятельности – (данные извлечены);
Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (данные извлечены)
Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи
стоматологического профиля критериям качества
При анализе амбулаторной карты пациента установлено:
1.Амбулаторная карта не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.
2.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.
3.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.
4.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.
5.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).
6.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
7.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
8.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации). Данные анамнеза нельзя считать объективными, всесторонними и исчерпывающими без получения сведений о развитии заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также данных рентгеновских и лабораторных исследований. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.
9.В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003 Пальпация органов полости рта
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005 Термодиагностика зуба
А02.07.006 Определение прикуса
А02.07.007 Перкуссия зубов
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму
10.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно:
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 пастой «Эндометазон» осуществлялась с использованием гуттаперчевых штифтов, что также не подтверждается данными рентгенологических исследований по причине отсутствия рентгенологических снимков и записей связанных с их описанием;
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 была проведена до уровня физиологической верхушки и подтверждена рентгенологическим контролем;
- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.
Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:
- при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная пациенту, не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
- при оказании медицинской помощи стоматологического профиля диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины;
- оказание медицинской помощи стоматологического профиля осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.
- по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного, степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.