Свяжитесь с нами сейчас
Close
Свяжитесь с нами сейчас
Telegram
WhatsApp
Viber
Skype
Mail
Phone
 
+7 (960) 475-40-40

Цикл экспертных публикаций по медицинскому праву «Настольная книга Главного Врача»

Как врачу-стоматологу правильно написать
медицинскую карту и не попасть под суд?


Вопрос заполнения медицинской карты всегда был важен, всегда вызывал множество споров и противоречий.

Еще в институте нас учили писать карточки, и всем это очень не нравилось.

Многие врачи до сих пор считают это ненужной бюрократией
Между тем, в случае конфликта с пациентом, проверки или суда именно КАРТА становится самым главным, а порой – единственным документом, который может как защитить врача, так и уничтожить.
Как же врачи пишут карты? Да как придется. Как умеют, как позволяет время, лень, обстоятельства, руководство. И практически никто реально не знает, что именно нужно там написать и главное – ПОЧЕМУ именно так. И тогда в случае жалоб, проверок и судебных разбирательств карта оказывается врагом врача и клиники, а не защитником его прав и интересов.

Давайте разберемся, как правильно.

Прежде всего обратимся к законодательству.
Почему вообще нужно писать карты?

На этот вопрос отвечает наш главный медицинский закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В нем есть Статья 79. Обязанности медицинских организаций, в которой в п.11 сказано, что мед.организация ОБЯЗАНА вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Также Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической клиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.

Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
Итак, обязанность есть.
Теперь разбираемся, по какой форме мы должны вести карту в стоматологии.
На этот вопрос отвечает древний приказ, изданный в стране, которой уже нет: Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения".
В приложении к этому приказу утверждена форма мед.карты для стоматологического пациента – 043/у. И хотя данный приказ был ОТМЕНЕН в 1988 году, он все еще работает.

Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750.
В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного.
Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.


Юридические выводы:
1
Форма 043/у на данный момент ОТМЕНЕНА, ее применение НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО.
2
МинЗдрав РЕКОМЕНДУЕТ использовать форму 043/у из приказа 1080 до момента утверждения новой современной формы карты.
3
Рекомендация – это не обязательство, потому использование формы 043/у в стоматологии остается на усмотрение клиники.
Никакой закон не запрещает использовать в клинике форму, отличающуюся от 043/у.
4
Из практики сопровождения проверок и судебных дел как эксперты по медицинскому праву мы РЕКОМЕНДУЕМ все же придерживаться формы 043/у.
Поскольку она знакома и привычна всем проверяющим и судебно-медицинским экспертам и воспринимается ими как обязательная. Любые альтернативные формы карты для стоматологии несмотря на полную законность их применения, воспринимаются проверяющими и судмедэкспертами негативно.
Обратите внимание, что форма 043/у – это всего лишь титульная часть карты. Никто не мешает дополнять ее любыми вкладышами на свое усмотрение, помогающими информативно и быстро оформить дневник карты.
Если вы все же приняли решение использовать отличную от 043/у форму карты, тогда НЕ ПИШИТЕ на титульном листе, что это форма 043/у.

Если на титуле карты есть эта форма, то она ОБЯЗАТЕЛЬНО должна полностью соответствовать приложению к приказу МЗ №1080. Раз написали номер формы, эксперт будет построчно сверять ее с образцом из приказа №1080, и при несоответствии отметит это как нарушение.

Если номера формы карты на титуле нет, то она может быть любой, главное – содержание. Но все же советуем прислушаться к нашей и минздравовской рекомендации придерживаться в стом. клинике формы 043/у.
Здесь же отметим, что для ОРТОДОНТОВ создана и законодательно утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ учетная форма № 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента". Ее заполнение обязательно именно в утвержденном виде согласно приложению №24 к Приказу МЗ РФ № 834н.

Таким образом у ортодонтических пациентов в клинике на сегодняшний день должно быть ДВЕ карты: ортодонтическая по форме 043-1/у согласно Приказу МЗ РФ № 834н и общая амбулаторная карта стом пациента по форме 043/у или иной вариант. Надеемся, что данная правовая неразбериха когда-то будет устранена, но сейчас по закону должно быть именно так.

И еще – НЕ ПУТАЙТЕ формы 043/у и 043-1/у, это абсолютно РАЗНЫЕ карты!
Один из частых вопросов:
  • Вопрос:
    Сколько времени нужно хранить стоматологическую мед.карту?
    Ответ:
    На этот вопрос есть ПИСЬМО
    от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 «О СРОКАХ ХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»    . Согласно этому документу, карты форм 043/у и 043-1/у хранятся 25 лет.
Итак, с формой карты и сроком ее хранения мы разобрались.

Теперь о самом главном – о ее содержании.

Практически никто из врачей, и мало кто из руководителей может ответить на вопрос, КАКИМ нормативно-правовым актом регламентировано СОДЕРЖАНИЕ стоматологической карты. А ведь это ключевой вопрос, от которого зависит правовая оценка правильности и полноты заполнения карты, а значит и оценки качества всего проведенного лечения.

Так вот, обязательное содержание мед. карты четко установлено в Приказе от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Этот документ отвечает на очень важный вопрос – КАЧЕСТВЕННО ли оказана медицинская помощь согласно критериям из данного приказа.

В главе II пункт 2.1 описаны критерии качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, а значит – информация, которая должна присутствовать в амбулаторной карте, чтобы лечение признали КАЧЕСТВЕННЫМ хотя бы по наличию этой информации.


Вот эти критерии:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта):
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;
е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации):
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
к) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:
оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации;
л) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;

н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.
Список критериев качества довольно большой. На основании данного приказа и критериев качества МП мы можем точно сказать, что же должно быть в мед.карте.
Составим чек-лист
по пунктам для полного понимания:
1
Для каждого пациента должна быть заведена амбулаторная карта.
Даже для тех, кто пришел просто на бесплатную консультацию.
2
В карте должны быть заполнены АБСОЛЮТНО ВСЕ разделы, предусмотренные формой.
Пропуск разделов и оставление их пустыми недопустимо.
3
Должны быть информированные добровольные согласия на все виды предполагаемых и проведенных медицинских вмешательств.
Даже на осмотр, опрос, обследование (см. приказ МЗ РФ №1177н). Без ИДС пациента нельзя даже опрашивать и осматривать.
4
Данные после первичного осмотра пациента.
(жалобы, анамнез, внешний осмотр, осмотр полости рта, зубная формула, состояние кожи, слизистых, иные данные согласно разделам формы амбулаторной карты)
5
Должен быть установлен предварительный диагноз именно на первичном приеме.
С диагнозами у стоматологов вообще все очень плохо. Более половины врачей ставит диагноз не по юридически обязательной МКБ-10, а просто от фонаря - частичная вторичная адентия, гранулирующий периодонтит и т.п. глупости. Уважаемые коллеги, диагноз - это ОЧЕНЬ СЕРЬЕЗНО. Он должен быть, причем правильный, по МКБ в обязательном порядке, в двух вариантах (предварительный и основной) и должен быть обоснованным. Если нет диагноза или он не верный или не правильно сформулирован - все лечение за ним юридически считается тоже не правильным. Потому что не знаем, от чего лечим.
Подробнее о нюансах правильной постановки диагноза читайте в нашей специальной тематической статье: МКБ против стоматологов - кто кого?
6
После установки первичного диагноза в карту должен быть записан план ОБСЛЕДОВАНИЯ для уточнения и подтверждения (или опровержения) предварительного диагноза.
7
Должен быть составлен уже при первичном осмотре план лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
Это в большей части относится к острой боли и прочим неотложным состояниям, если они были выявлены непосредственно при первичном обращении. Если острых и неотложных состояний нет, план лечения может быть составлен после проведения полного обследования согласно плану.
8
Назначение лекарственных препаратов при первичном обращении проводится в случае, если это необходимо для купирования острых состояний и сопровождения лечебных мероприятий, проведенных в момент обращения, для профилактики развития осложнений.
9
Клинический (окончательный, уточненный) диагноз должен быть установлен на основании проведенного плана обследования.
10
Все обследования и назначения, а также лечебные мероприятия проводятся в обязательном соответствии с порядками оказания мед.помощи и КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ (протоколами лечения) СтАР.
11
Установленный клинический диагноз должен быть не просто написан, а ОБОСНОВАН результатами обследования, диф.диагностики и т.д.
12
Клинический диагноз должен быть установлен в срок до 10 дней с момента обращения.
13
Если в срок 10 дней основной диагноз установить не удалось, в обязательном порядке необходимо проведение консилиума врачей с внесением соответствующей записи о его решении в амбулаторную карту.
14
Если принято решение о необходимости направления пациента в стационар для продолжения лечения, необходимо обосновать это решение описать в карте, указать необходимые по мнению врача виды лабораторных и инструментальных исследований, а также обязательно оформить направления с указанием клинического диагноза.
Копию или второй экземпляр направление вклеить в карту.
15
При выявлении новых обстоятельств и факторов, влияющих на план обследования и лечения обязательно письменно оформить в карте все изменения в планах.
16
При назначении лекарственных препаратов и использования мед.изделий все назначения вносить в карту подробно, с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения.
В случае, если назначаемый препарат отпускается только по рецепту, в обязательном порядке выписать на него рецепт, внести данные рецепта в журнал учета рецептурных бланков и в карту.
17
Если по данному лечебному случаю проводилась врачебная комиссия (она может заменить консилиум врачей), копию протокола решения ВК обязательно вложить в карту.
18
Если пациенту положен «больничный», он оформляется по результатам экспертизы временной нетрудоспособности.
19
Если пациенту по результатам лечения и установленного диагноза необходимо диспансерное наблюдение, об этом делается запись в карте и пациент оповещается о кратности его прохождения.
Как мы видим из приказа 203н, при заполнении карты мы также В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке должны руководствоваться клиническими рекомендациями (протоколами лечения) СтАР по тем нозологиям, для которых они написаны и утверждены. Поэтому в карте развертывание каждого требования приказа из текста Протоколов лечения СтАР будет еще более объемным и подробным. Но без этого никак.

Если же по иным диагнозам не утверждено протоколов лечения (хирургия, детская стоматология и т.д.), за основу берутся общепринятые методики диагностики и лечения, изложенные исключительно в ОТЕЧЕСТВЕННОЙ литературе, утвержденной для обучения студентов стоматологических факультетов, последипломного образования, изданных национальных руководствах. Как ни печально, ссылаться на зарубежные источники и ведущих мировых специалистов при планировании и осуществлении лечения нам нельзя. Во всяком случае, на бумаге.
А сейчас в виде наглядного примера мы приведем выдержку из реальной ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА заполнения амбулаторной карты стоматологического пациента в клинике, проведенной по жалобе пациента в Росздравнадзор на качество лечения. Иными словами, как эти нарушения видит и отражает в своем заключении ЭКСПЕРТ (пример взят из экспертизы Дмитрия Малянова):
Задачи экспертизы:

- провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (данные извлечены) (далее ГБУЗ (данные извлечены) с 24.10.2017 г.

Цели экспертизы:

- выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы:

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях б/н (далее амбулаторная карта) Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения – 08.08.1977 г.), оформленная ГБУЗ (данные извлечены), по адресу осуществления медицинской деятельности – (данные извлечены);

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (данные извлечены)

Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи

стоматологического профиля критериям качества

При анализе амбулаторной карты пациента установлено:
1.Амбулаторная карта не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.

2.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.

3.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.

4.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

5.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).

6.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

7.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.

8.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «ж» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствуют данные (записи), что клинический диагноз установлен на основании исчерпывающих данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации). Данные анамнеза нельзя считать объективными, всесторонними и исчерпывающими без получения сведений о развитии заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также данных рентгеновских и лабораторных исследований. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

9.В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003 Пальпация органов полости рта
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005 Термодиагностика зуба
А02.07.006 Определение прикуса
А02.07.007 Перкуссия зубов
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму

10.В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно:

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 пастой «Эндометазон» осуществлялась с использованием гуттаперчевых штифтов, что также не подтверждается данными рентгенологических исследований по причине отсутствия рентгенологических снимков и записей связанных с их описанием;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 была проведена до уровня физиологической верхушки и подтверждена рентгенологическим контролем;

- в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.

Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

- при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная пациенту, не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- при оказании медицинской помощи стоматологического профиля диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины;

- оказание медицинской помощи стоматологического профиля осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.

- по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного, степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.

Прочитав это, вы прекрасно понимаете, что даже если по факту лечение данного пациента было проведено хорошо и грамотно, ни один суд, ни одна комиссия или экспертиза не согласится с этим, имея такое количество нарушений заполнения медицинской карты и такие расхождения с требованиями законодательства. Это - полный провал.
В итоге при плохо написанной карте будут сделаны подобные выводы и по факту ЛЮБОЕ лечение будет признано НЕ КАЧЕСТВЕННЫМ. Это нужно четко осознать. Доказывать что-либо в свою пользу после подобной экспертизы будет совершенно бесполезно. И все это не придирки, а настоящие действующие требования закона, так что к экспертам претензий никаких быть не может.
А теперь сравните это с картами в вашей клинике и скажите – а они проходят по требованиям закона? Или их экспертиза будет выглядеть так же разгромно? Ваши карты пройдут чек-лист по правильному содержанию? Делайте выводы и принимайте меры защиты прямо сейчас!
В заключение, уважаемые коллеги, хотим вас обнадежить. Соблюсти все эти требования не так уж и сложно. Вы можете использовать в своей клинике готовые стандартизированные по диагнозам шаблоны заполнения карт с учетом приведенных выше требований, обучить их использованию коллектив, сделать готовые вкладыши по нозологиям или внести шаблоны в программу управления клиникой для автоматического заполнения карт.

Шаблоны можно создать самостоятельно, используя учебники, национальные руководства и протоколы лечения, либо приобрести созданные нашими экспертами готовые и проверенные шаблоны, полностью отвечающие всем требованиям законодательства и успешно прошедшие суды и экспертизы качества.

В любом случае помните, что мед. карта обязательно ДОЛЖНА соответствовать требованиям закона. Как вы это реализуете у себя в клинике – решать вам.

Дефекты заполнения мед.карты, и, как следствие, признание экспертизой лечения не качественным может привести к огромным финансовым и репутационным потерям для клиники, которые исчисляются сотнями тысяч (а при крупных комплексных планах лечения – миллионами) рублей.

Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить вам слишком дорого!



С уважением, коллектив экспертов «Центра Защиты Врачей» (с) 2018
www.stom-dok.ru
Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить вам слишком дорого!
Made on
Tilda