Юридический анализ врачебных действий при восстановлении зубов и зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями с витальной пульпой.
Алгоритм принятия решений и документальной фиксации показаний и противопоказаний к сохранению зубов витальными под ортопедическими конструкциями, а также обоснование их депульпирования
В данном обзоре собраны отражающие важную информацию цитаты из официальных клинических рекомендаций (протоколов лечения), имеющих юридическое значение при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
За основу для юридического анализа взяты следующие документы:
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
ПРИ ДИАГНОЗЕ КАРИЕС ЗУБОВ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ (Кузьмина Э.М., Леонтьев В.К., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Смирнова Т.А.,), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Боровский Е.В., Вагнер В.Д.).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО¬ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно¬го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году (авторы разработчики - МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова - П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы - С.Г. Чеповская и др.).
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ
Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зуба¬ми с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования.
АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохра¬нить витальную пульну опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического) повреждения пульпы проводится по¬вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса).
Следующее посещение
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процес¬сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпации.
Выводы:
1. Депульпировать зубы под ортопедические конструкции ДО начала ортопедического лечения МОЖНО, имея соответствующее обоснование (признаки пульпита).
2. Для принятия решения о депульпировании нужно лишь установить вероятные признаки поражения пульпы при помощи измерений ЭОД.
3. Учитывая точность методики, на практике депульпировать после ЭОД можно практически ЛЮБЫЕ зубы. Правильность оценки принятого врачом решения о депульпировании обосновывается всего одним показателем - цифрами ЭОД зуба, записанными в карту.
4. Сохранение витальности зубов точно также, как и депульпирование, нужно обосновать измерениями ЭОД.
5. Требования к опорным зубам при протезировании мостовидными протезами и одиночными коронками идентичны.
6. При оставлении зубов витальными тоже нужно проводить ЭОД. Если не провели и не записали данные ЭОД, и если потом будет пульпит – врач будет ВИНОВАТ и все последствия обязан будет устранить за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
7. Если в карте написаны значения ЭОД, при которых изменения в пульпе классифицируются как пульпит, это будет единственным и неоспоримым доказательством и обоснованием правильности решения о депульпировании перед протезированием.
8. При протезировании на витальных зубах ОБЯЗАТЕЛЕН этап фиксации постоянной работы на временном цементе на срок не менее 2х недель. В случае нарушения этого пункта и фиксации конструкции сразу на постоянный цемент при последующем возникновении пульпита под коронками – врач будет ВИНОВАТ в нарушении протокола лечения и обязан устранить все последствия за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
9. При временной фиксации коронок цемент должен быть КАЛЬЦИЙСОДЕРЖАЩИЙ! Вот так написано в КР.
10. При протезировании на витальных зубах ЭОД должна быть проведена минимум ТРИЖДЫ:
• до препарирования,
• после препарирования не ранее чем через 3 дня
• перед фиксацией на постоянный цемент.
Если хоть одной проверки ЭОД в карте не будет, при последующем возникновении пульпита под коронками – врач будет ВИНОВАТ в нарушении протокола лечения и обязан устранить все последствия за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
11. Пациент в ИДС на ортопедические услуги должен быть предупрежден о возможности депульпирования зубов и обязательности дополнительной оплаты эндодонтии при обнаружении признаков поражения пульпы как до начала протезирования, так и на любом из его этапов, в том числе после временной фиксации постоянных ортопедических конструкций.
12. Депульпировать зубы по ортопедическим показаниям (очень часто именно так коллеги-терапевты пишут в карте вместо диагноза, когда пациента им для этого направил врач-ортопед) КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО! В карте должен быть диагноз - ПУЛЬПИТ.
Если врач-терапевт не напишет грамотное документальное обоснование депульпирования витального зуба, он будет виноват в необоснованном медицинском вмешательстве со всеми юридическими и финансовыми последствиями.
И никаким направлением ортопеда как оправданием прикрыться не получится - врач всегда только лично отвечает за то, что он делает.
Есть показания к депульпированию - их нужно описать в карте, обосновав свое решение. Помните, что эта манипуляция является абсолютно необратимой!
Нет показаний - не депульпируйте витальные (а тем более интактные) зубы просто так. Будут серьезные правовые последствия.
С уважением,
эксперт по медицинскому праву,
руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.
За основу для юридического анализа взяты следующие документы:
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
ПРИ ДИАГНОЗЕ КАРИЕС ЗУБОВ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ (Кузьмина Э.М., Леонтьев В.К., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Смирнова Т.А.,), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (Боровский Е.В., Вагнер В.Д.).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО¬ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года
Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно¬го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году (авторы разработчики - МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова - П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы - С.Г. Чеповская и др.).
ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ
Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зуба¬ми с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования.
АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохра¬нить витальную пульну опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического) повреждения пульпы проводится по¬вторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса).
Следующее посещение
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Для фиксации коронок следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процес¬сов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпации.
Выводы:
1. Депульпировать зубы под ортопедические конструкции ДО начала ортопедического лечения МОЖНО, имея соответствующее обоснование (признаки пульпита).
2. Для принятия решения о депульпировании нужно лишь установить вероятные признаки поражения пульпы при помощи измерений ЭОД.
3. Учитывая точность методики, на практике депульпировать после ЭОД можно практически ЛЮБЫЕ зубы. Правильность оценки принятого врачом решения о депульпировании обосновывается всего одним показателем - цифрами ЭОД зуба, записанными в карту.
4. Сохранение витальности зубов точно также, как и депульпирование, нужно обосновать измерениями ЭОД.
5. Требования к опорным зубам при протезировании мостовидными протезами и одиночными коронками идентичны.
6. При оставлении зубов витальными тоже нужно проводить ЭОД. Если не провели и не записали данные ЭОД, и если потом будет пульпит – врач будет ВИНОВАТ и все последствия обязан будет устранить за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
7. Если в карте написаны значения ЭОД, при которых изменения в пульпе классифицируются как пульпит, это будет единственным и неоспоримым доказательством и обоснованием правильности решения о депульпировании перед протезированием.
8. При протезировании на витальных зубах ОБЯЗАТЕЛЕН этап фиксации постоянной работы на временном цементе на срок не менее 2х недель. В случае нарушения этого пункта и фиксации конструкции сразу на постоянный цемент при последующем возникновении пульпита под коронками – врач будет ВИНОВАТ в нарушении протокола лечения и обязан устранить все последствия за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
9. При временной фиксации коронок цемент должен быть КАЛЬЦИЙСОДЕРЖАЩИЙ! Вот так написано в КР.
10. При протезировании на витальных зубах ЭОД должна быть проведена минимум ТРИЖДЫ:
• до препарирования,
• после препарирования не ранее чем через 3 дня
• перед фиксацией на постоянный цемент.
Если хоть одной проверки ЭОД в карте не будет, при последующем возникновении пульпита под коронками – врач будет ВИНОВАТ в нарушении протокола лечения и обязан устранить все последствия за свой счет (в том числе переделку ортопедических конструкций).
11. Пациент в ИДС на ортопедические услуги должен быть предупрежден о возможности депульпирования зубов и обязательности дополнительной оплаты эндодонтии при обнаружении признаков поражения пульпы как до начала протезирования, так и на любом из его этапов, в том числе после временной фиксации постоянных ортопедических конструкций.
12. Депульпировать зубы по ортопедическим показаниям (очень часто именно так коллеги-терапевты пишут в карте вместо диагноза, когда пациента им для этого направил врач-ортопед) КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО! В карте должен быть диагноз - ПУЛЬПИТ.
Если врач-терапевт не напишет грамотное документальное обоснование депульпирования витального зуба, он будет виноват в необоснованном медицинском вмешательстве со всеми юридическими и финансовыми последствиями.
И никаким направлением ортопеда как оправданием прикрыться не получится - врач всегда только лично отвечает за то, что он делает.
Есть показания к депульпированию - их нужно описать в карте, обосновав свое решение. Помните, что эта манипуляция является абсолютно необратимой!
Нет показаний - не депульпируйте витальные (а тем более интактные) зубы просто так. Будут серьезные правовые последствия.
С уважением,
эксперт по медицинскому праву,
руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.
Полезные статьи:
Прочтите материалы по схожей тематике:
