В каких случаях необходимо направлять пациентов амбулаторных медицинских учреждений на анализы перед проведением плановых хирургических вмешательств?
Тема направления на обследование пациентов перед плановыми хирургическими вмешательствами обсуждается с завидным постоянством.
Максимальное внимание ей уделяют небольшие медицинские учреждения, оказывающие хирургические услуги в амбулаторных условиях. Наиболее часто пациентов на анализы направляют почему-то именно врачи-стоматологи хирурги перед имплантацией и костной пластикой. Но при этом почему-то практически никогда не направляют на анализы перед плановым удалением зуба, хотя технически эта манипуляция порой сложнее и травматичнее, чем дентальная имплантация. И риски осложнений практически идентичны. В чем логика, не понятно. Но такая картина встречается часто.
В основном, направляют на анализы по поводу инфекций - это ВИЧ и гепатиты. Но часто в обязательном порядке направляют и на другие по собственным невесть откуда взятым спискам - глюкоза, свертываемость, гормоны щитовидной железы и еще целый перечень - кто во что горазд, у каждого врача и в каждой клинике список свой.
Во многих клиниках это заявлено как "обязательное обследование перед имплантацией".
Но правильно ли, а главное - законно ли это?
Давайте разбираться.
Итак, прежде всего можно точно утверждать, что ни порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению, ни порядок оказания стоматологической помощи детям, ни существующие стандарты и клинические рекомендации по стоматологии НЕ СОДЕРЖАТ таких требований. Их там просто нет.
В общих документах лишь сказано, что в случае подозрения на сопутствующую патологию перед плановым хирургическим вмешательством пациент должен быть направлен стоматологом к врачу-терапевту либо к узкому специалисту для выявления возможной патологии и совместного определения ее влияния на возможность проведения планируемого вмешательства и риски, связанные с ним.
Это значит, что врач-стоматолог при подозрении на проблемы со свертываемостью крови не должен строить из себя гематолога, а должен НАПРАВИТЬ к гематологу.
А при наличии в анамнезе эндокринной патологии - направить к эндокринологу, а не самостоятельно изучать гормоны щитовидки или глюкозу крови.
И в этом есть логика. Ведь что будет делать врач при обнаружении отклонений в этих анализах? Правильно - направит к специалисту по профилю. Так почему бы не сделать этого сразу?
Юридически врач имеет право при выявлении рисков отказать пациенту в плановой медицинской помощи без консультации узкого специалиста, обосновав направление на такую консультацию (данные анамнеза, клинические признаки и т.п.).
Но требовать сдать такие анализы и тем более отказать пациенту в помощи без них врач-стоматолог права не имеет. Если пациенту до имплантации в клинике дают список "обязательных" анализов, а он отказывается их сдавать - это не повод для отказа ему в имплантации.
Тем более не имеет права клиника устанавливать у себя обязательный для всех протокол обследования с наличием в нем анализов на гематологию, эндокринологию и т.д.
Это требование абсолютно незаконно, а при выявлении клиника получит крупный штраф, а может и два - за неправомерный отказ в медицинской помощи и за навязывание дополнительных услуг, не являющихся обязательными по закону.
С этим разобрались. Каждый врач занимается своим делом согласно своей специализации.
Да, врач стоматолог может порекомендовать сдать любые анализы. И если пациент согласен - пусть так и будет. Но все это должно быть только добровольно, клинически обоснованно и с подписанным ИДС на эти анализы. И уж точно не под угрозой отказа от проведения имплантации.
А что с инфекциями?
Тут все тоже законодательно урегулировано.
Есть ТОЛЬКО ОДИН АНАЛИЗ, для прохождения которого амбулаторный хирург перед плановым хирургическим вмешательством ОБЯЗАН направить пациента:
это ГЕПАТИТ С - обследование на наличие anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови
Эта обязанность прямым текстом указана в пунктах 6 и 9 приложения Приложение 17 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)
Там в пункте 6 дословно сказано так: Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства
А в пункте 9 сказано: "Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, хронический гепатит B, а также лица, у которых обнаруживаются маркеры ранее перенесенного гепатита B
Нет разделения на стационарное или амбулаторное лечение. А значит, ЛЮБОЕ плановое хирургическое вмешательство обязывает врача направить пациента на выявление гепатита С.
Любое - это не только имплантация и костная пластика. Удаление зуба, пластика уздечек и рецессий и вообще вся плановая амбулаторная хирургия (все вмешательства, подпадающие под хирургическую лицензию) по закону требует направление на анализ гепатит С.
Исключения - внеплановая амбулаторная хирургия по неотложным или экстренным показаниям. И о том, что вмешательство проводилось внепланово, должно с обоснованием быть написано в медицинской карте, тогда у проверяющих претензий не будет. Как вы понимаете внеплановой имплантации, костной пластики, пластики десны быть не может.
Также помните:
О каждом впервые выявленном случае гепатита С (подозрительном и (или) подтвержденном) медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, обязаны в течение 2 часов сообщить по телефону, а затем в течение 12 часов направить в письменной форме экстренное извещение по установленной форме в орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления случая заболевания (независимо от места проживания больного).
Если этого не сделать - будут серьезные санкции.
Не забывайте уведомлять Роспотребнадзор при выявлении положительных тестов на гепатит С.
А вот в случае с гепатитом Б все иначе. Там в приложении к санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1.2341-08 – «Профилактика вирусного гепатита В» определены ГРУППЫ ЛЮДЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА HBsAg В КРОВИ МЕТОДОМ ИФА. И в пункте 12 приложения указаны Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств. В стационары!
К амбулаторной хирургии данное требование не относится.
Отсюда вывод: на гепатит Б перед плановой АМБУЛАТОРНОЙ хирургией врач обследовать НЕ ОБЯЗАН, он может лишь попросить пациента пройти такое обследование на добровольной основе.
Ну а теперь про ВИЧ-инфекцию.
В соответствующем нормативном документе (Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", раздел VI и приложение 13) к нашей теме относится только это:
Обследуются на ДОБРОВОЛЬНОЙ основе (рекомендательно):
1) Участники аварийной ситуации: потенциальный источник ВИЧ-инфекции и контактировавшее лицо (обследуются с целью постконтактной профилактики заражения). Все участники - при возникновении аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые. Пострадавшие дополнительно обследуются через 3, 6, 12 месяцев после аварии.
Вывод - если с пациентом не было аварийной ситуации с кровью, до амбулаторной операции направлять его на ВИЧ-анализ не требуется.
2) Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого или хронического гепатита B или гепатита C.
Вывод - если вы направили пациента на анализ по гепатиту В или С или он сам сообщил вам о том, что инфицирован, то вы обязаны направить его на ВИЧ-анализ.
3) Лица в возрасте 18 - 60 лет в регионах Российской Федерации с генерализованной стадией эпидемии ВИЧ-инфекции (более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин)
Вывод - если ваш регион объявлен как эпидемический по ВИЧ - тогда направляйте всех от 18 до 60. Если нет - см.другие пункты.
4) Лица, обследуемые по клиническим показаниям
Больные с хотя бы одним из следующих клинических проявлений:
- лихорадка более 1 месяца;
- увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
- диарея, длящаяся более 1 месяца;
- необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов
Больные с волосистой (ворсистой) лейкоплакией языка
Больные с хроническими и рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями кожи и слизистых
С генерализованной или хронической формой инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса
и некоторые другие заболевания и состояния (см. соответствующий документ в оригинале).
И даже в этих случаях обследование на ВИЧ является ДОБРОВОЛЬНЫМ, а отказ в обследовании не может служить поводом для отказа в хирургическом вмешательстве.
Во всех случаях при назначении на анализы пациент должен подписать соответствующее ИДС по месту взятия анализов.
И последний совет: НЕ направляйте для анализов пациентов в конкретные платные частные лаборатории!
Многие считают это способом дополнительного заработка врача на откатах от лабораторий (что на самом деле имеет место, и все это прекрасно знают).
Помните, что анализы на ВИЧ и гепатиты, да и другие тоже, входят в программу ОМС и для пациента могут быть бесплатными. Пусть он сам выбирает место, где их сдать.
Не пишите таких направлений на фирменных бланках конкретных лабораторий - в случае жалобы у врача возникнут проблемы в предвзятости доктора.
Итог статьи: в амбулаторной хирургии абсолютно для всех пациентов обязателен всего один анализ - на гепатит С. Для любой плановой хирургии, без разницы - даже при простейших вмешательствах типа удаления пародонтитного зуба 4 степени подвижности. Так требует закон.
Все остальное - либо по показаниям из соответствующих нормативных документов по гепатиту В или ВИЧ, либо при наличии клинических симптомов, либо на добровольной основе.
И да, врач ИМЕЕТ ПРАВО назначить и другие анализы, но он должен четко и грамотно их обосновать в мед.карте.
Как стоматолог может юридически грамотно обосновать назначение анализа на свертываемость вместо направления к гематологу - загадка...
К тому же, если пациент откажется сдавать необязательные по закону анализы, это не может быть основанием для отказа ему в медицинской помощи.
Касаемо "сроков годности" анализов.
Для анализа на гепатит С срок установлен законодательно - не ранее 30 календарных дней до поступления.
Для других анализов - сроки законом не установлены. Каждая клиника внутренним актом сама принимает решение, какого срока давности анализы их устроят. Закрепить это требование по срокам нужно соответствующим приказом руководителя медицинской организации.
Помните, что принудительное навязывание платных медицинских услуг является наказуемым. Равно как гипердиагностика или ограничение прав пациента на получение медицинских услуг, которое не установлено ни одним нормативно-правовым актом.
Коллеги, следите за своей безопасностью во время приема так, как будто КАЖДЫЙ пациент в вашем кресле инфицирован.
Анализы вас от инфицирования не спасут и не дадут повода отказать в помощи инфицированным пациентам.
Даже если пациент принесет результат с положительным анализом на гепатит С или ВИЧ, вы все равно будете обязаны провести запланированную манипуляцию при отсутствии для этого иных медицинских противопоказаний.
С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.
Максимальное внимание ей уделяют небольшие медицинские учреждения, оказывающие хирургические услуги в амбулаторных условиях. Наиболее часто пациентов на анализы направляют почему-то именно врачи-стоматологи хирурги перед имплантацией и костной пластикой. Но при этом почему-то практически никогда не направляют на анализы перед плановым удалением зуба, хотя технически эта манипуляция порой сложнее и травматичнее, чем дентальная имплантация. И риски осложнений практически идентичны. В чем логика, не понятно. Но такая картина встречается часто.
В основном, направляют на анализы по поводу инфекций - это ВИЧ и гепатиты. Но часто в обязательном порядке направляют и на другие по собственным невесть откуда взятым спискам - глюкоза, свертываемость, гормоны щитовидной железы и еще целый перечень - кто во что горазд, у каждого врача и в каждой клинике список свой.
Во многих клиниках это заявлено как "обязательное обследование перед имплантацией".
Но правильно ли, а главное - законно ли это?
Давайте разбираться.
Итак, прежде всего можно точно утверждать, что ни порядок оказания стоматологической помощи взрослому населению, ни порядок оказания стоматологической помощи детям, ни существующие стандарты и клинические рекомендации по стоматологии НЕ СОДЕРЖАТ таких требований. Их там просто нет.
В общих документах лишь сказано, что в случае подозрения на сопутствующую патологию перед плановым хирургическим вмешательством пациент должен быть направлен стоматологом к врачу-терапевту либо к узкому специалисту для выявления возможной патологии и совместного определения ее влияния на возможность проведения планируемого вмешательства и риски, связанные с ним.
Это значит, что врач-стоматолог при подозрении на проблемы со свертываемостью крови не должен строить из себя гематолога, а должен НАПРАВИТЬ к гематологу.
А при наличии в анамнезе эндокринной патологии - направить к эндокринологу, а не самостоятельно изучать гормоны щитовидки или глюкозу крови.
И в этом есть логика. Ведь что будет делать врач при обнаружении отклонений в этих анализах? Правильно - направит к специалисту по профилю. Так почему бы не сделать этого сразу?
Юридически врач имеет право при выявлении рисков отказать пациенту в плановой медицинской помощи без консультации узкого специалиста, обосновав направление на такую консультацию (данные анамнеза, клинические признаки и т.п.).
Но требовать сдать такие анализы и тем более отказать пациенту в помощи без них врач-стоматолог права не имеет. Если пациенту до имплантации в клинике дают список "обязательных" анализов, а он отказывается их сдавать - это не повод для отказа ему в имплантации.
Тем более не имеет права клиника устанавливать у себя обязательный для всех протокол обследования с наличием в нем анализов на гематологию, эндокринологию и т.д.
Это требование абсолютно незаконно, а при выявлении клиника получит крупный штраф, а может и два - за неправомерный отказ в медицинской помощи и за навязывание дополнительных услуг, не являющихся обязательными по закону.
С этим разобрались. Каждый врач занимается своим делом согласно своей специализации.
Да, врач стоматолог может порекомендовать сдать любые анализы. И если пациент согласен - пусть так и будет. Но все это должно быть только добровольно, клинически обоснованно и с подписанным ИДС на эти анализы. И уж точно не под угрозой отказа от проведения имплантации.
А что с инфекциями?
Тут все тоже законодательно урегулировано.
Есть ТОЛЬКО ОДИН АНАЛИЗ, для прохождения которого амбулаторный хирург перед плановым хирургическим вмешательством ОБЯЗАН направить пациента:
это ГЕПАТИТ С - обследование на наличие anti-HCV IgG в сыворотке (плазме) крови
Эта обязанность прямым текстом указана в пунктах 6 и 9 приложения Приложение 17 к Санитарно-эпидемиологическим правилам СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями на 25 мая 2022 года)
Там в пункте 6 дословно сказано так: Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства
А в пункте 9 сказано: "Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, хронический гепатит B, а также лица, у которых обнаруживаются маркеры ранее перенесенного гепатита B
Нет разделения на стационарное или амбулаторное лечение. А значит, ЛЮБОЕ плановое хирургическое вмешательство обязывает врача направить пациента на выявление гепатита С.
Любое - это не только имплантация и костная пластика. Удаление зуба, пластика уздечек и рецессий и вообще вся плановая амбулаторная хирургия (все вмешательства, подпадающие под хирургическую лицензию) по закону требует направление на анализ гепатит С.
Исключения - внеплановая амбулаторная хирургия по неотложным или экстренным показаниям. И о том, что вмешательство проводилось внепланово, должно с обоснованием быть написано в медицинской карте, тогда у проверяющих претензий не будет. Как вы понимаете внеплановой имплантации, костной пластики, пластики десны быть не может.
Также помните:
О каждом впервые выявленном случае гепатита С (подозрительном и (или) подтвержденном) медицинские работники медицинских организаций, детских, подростковых, оздоровительных организаций, а также медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, обязаны в течение 2 часов сообщить по телефону, а затем в течение 12 часов направить в письменной форме экстренное извещение по установленной форме в орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту выявления случая заболевания (независимо от места проживания больного).
Если этого не сделать - будут серьезные санкции.
Не забывайте уведомлять Роспотребнадзор при выявлении положительных тестов на гепатит С.
А вот в случае с гепатитом Б все иначе. Там в приложении к санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1.2341-08 – «Профилактика вирусного гепатита В» определены ГРУППЫ ЛЮДЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА HBsAg В КРОВИ МЕТОДОМ ИФА. И в пункте 12 приложения указаны Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств. В стационары!
К амбулаторной хирургии данное требование не относится.
Отсюда вывод: на гепатит Б перед плановой АМБУЛАТОРНОЙ хирургией врач обследовать НЕ ОБЯЗАН, он может лишь попросить пациента пройти такое обследование на добровольной основе.
Ну а теперь про ВИЧ-инфекцию.
В соответствующем нормативном документе (Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", раздел VI и приложение 13) к нашей теме относится только это:
Обследуются на ДОБРОВОЛЬНОЙ основе (рекомендательно):
1) Участники аварийной ситуации: потенциальный источник ВИЧ-инфекции и контактировавшее лицо (обследуются с целью постконтактной профилактики заражения). Все участники - при возникновении аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые. Пострадавшие дополнительно обследуются через 3, 6, 12 месяцев после аварии.
Вывод - если с пациентом не было аварийной ситуации с кровью, до амбулаторной операции направлять его на ВИЧ-анализ не требуется.
2) Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого или хронического гепатита B или гепатита C.
Вывод - если вы направили пациента на анализ по гепатиту В или С или он сам сообщил вам о том, что инфицирован, то вы обязаны направить его на ВИЧ-анализ.
3) Лица в возрасте 18 - 60 лет в регионах Российской Федерации с генерализованной стадией эпидемии ВИЧ-инфекции (более 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин)
Вывод - если ваш регион объявлен как эпидемический по ВИЧ - тогда направляйте всех от 18 до 60. Если нет - см.другие пункты.
4) Лица, обследуемые по клиническим показаниям
Больные с хотя бы одним из следующих клинических проявлений:
- лихорадка более 1 месяца;
- увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
- диарея, длящаяся более 1 месяца;
- необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов
Больные с волосистой (ворсистой) лейкоплакией языка
Больные с хроническими и рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными заболеваниями кожи и слизистых
С генерализованной или хронической формой инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса
и некоторые другие заболевания и состояния (см. соответствующий документ в оригинале).
И даже в этих случаях обследование на ВИЧ является ДОБРОВОЛЬНЫМ, а отказ в обследовании не может служить поводом для отказа в хирургическом вмешательстве.
Во всех случаях при назначении на анализы пациент должен подписать соответствующее ИДС по месту взятия анализов.
И последний совет: НЕ направляйте для анализов пациентов в конкретные платные частные лаборатории!
Многие считают это способом дополнительного заработка врача на откатах от лабораторий (что на самом деле имеет место, и все это прекрасно знают).
Помните, что анализы на ВИЧ и гепатиты, да и другие тоже, входят в программу ОМС и для пациента могут быть бесплатными. Пусть он сам выбирает место, где их сдать.
Не пишите таких направлений на фирменных бланках конкретных лабораторий - в случае жалобы у врача возникнут проблемы в предвзятости доктора.
Итог статьи: в амбулаторной хирургии абсолютно для всех пациентов обязателен всего один анализ - на гепатит С. Для любой плановой хирургии, без разницы - даже при простейших вмешательствах типа удаления пародонтитного зуба 4 степени подвижности. Так требует закон.
Все остальное - либо по показаниям из соответствующих нормативных документов по гепатиту В или ВИЧ, либо при наличии клинических симптомов, либо на добровольной основе.
И да, врач ИМЕЕТ ПРАВО назначить и другие анализы, но он должен четко и грамотно их обосновать в мед.карте.
Как стоматолог может юридически грамотно обосновать назначение анализа на свертываемость вместо направления к гематологу - загадка...
К тому же, если пациент откажется сдавать необязательные по закону анализы, это не может быть основанием для отказа ему в медицинской помощи.
Касаемо "сроков годности" анализов.
Для анализа на гепатит С срок установлен законодательно - не ранее 30 календарных дней до поступления.
Для других анализов - сроки законом не установлены. Каждая клиника внутренним актом сама принимает решение, какого срока давности анализы их устроят. Закрепить это требование по срокам нужно соответствующим приказом руководителя медицинской организации.
Помните, что принудительное навязывание платных медицинских услуг является наказуемым. Равно как гипердиагностика или ограничение прав пациента на получение медицинских услуг, которое не установлено ни одним нормативно-правовым актом.
Коллеги, следите за своей безопасностью во время приема так, как будто КАЖДЫЙ пациент в вашем кресле инфицирован.
Анализы вас от инфицирования не спасут и не дадут повода отказать в помощи инфицированным пациентам.
Даже если пациент принесет результат с положительным анализом на гепатит С или ВИЧ, вы все равно будете обязаны провести запланированную манипуляцию при отсутствии для этого иных медицинских противопоказаний.
С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.
