Передача сведений в ЕГИСЗ. Набор внутренних нормативных документов клиники.

Для передачи сведений в ЕГИСЗ клинике мало иметь МИС, ЭЦП и правильно составленные шаблоны заполнения медицинских карт. Это необходимый минимум, но не все документы.
По закону клинике необходим также целый набор внутренних нормативных актов, регулирующих и координирующих передачу сведений в ЕГИСЗ. Их тоже проверяют.

Вот список необходимых документов и внутренних нормативных актов клиники для работы с ЕГИСЗ:

1. Дополнение к должностной инструкции врачей и иного персонала по работе с ЕГИСЗ
2. Журнал регистрации заявлений пациентов о форме ведения документации
3. Журнал регистрации отказов и согласий пациентов по передаче сведений в ЕГИСЗ
4. Журнал технических инцидентов
5. ЗАЯВЛЕНИЕ пациента о ведении медицинской документации в бумажном виде
6. Ответственность клиники за несоблюдение требований по передаче данных в ЕГИСЗ
7. ПРИКАЗ о переходе клиники на электронный документооборот
8. ПРИКАЗ о ведении медицинской документации клиники в электронной форме
9. Положение о разграничении прав доступа к МИС
10. Положение о системе документооборота
11. Порядок ведения медицинской документации в электронной форме
12. Порядок действий при технической невозможности оформления ЭМД
13. Правовое заключение по вопросу ведения медицинской документации в электронной и бумажной форме
14. Приказ О назначении ответственного за работу с ЕГИСЗ, ФРМО, ФРМР, РЭМД и региональной ГИСЗ
15. Приказ О назначении резервного ответственного ЕГИСЗ
16. Приказ О порядке внутреннего контроля качества заполнения медицинской документации для ЕГИСЗ
17. Приказ О применении смешанной модели документооборота в клинике
18. Приказ о назначении ответственного за ЕГИСЗ
19. Регламент предоставления бумажных копий ЭМД
20. Формы актов проверки полноты передачи данных
21. Формы служебных уведомлений о сбоях и ошибках передачи счедений в ЕГИСЗ
22. Чек-лист для стоматологической клиники ЕГИСЗ и ответственность
23. Согласие пациента на передачу сведений в ЕГИСЗ
24. Отказ пациента от передачи сведений в ЕГИСЗ

Стоимость полного комплекта «Документы клиники для ЕГИСЗ» составляет 12 тысяч рублей.
Для оформления заказа напишите заявку на нашу почту vladanosov@gmail.com с пометкой "Документы для ЕГИСЗ".

Как оплатить документы - по этой ССЫЛКЕ

Руководитель «Центра врачей» медицинский юрист Владислав Аносов.

А теперь представляю вам чек-лист для проверки необходимой документации клиники и организационных действий для правильного взаимодействия с ЕГИСЗ, документации для персонала и внутренних нормативных актов (проверьте свои документы):

Чек-лист для стоматологической клиники «ЕГИСЗ и ответственность»

Настоящий чек-лист предназначен для внутреннего контроля исполнения стоматологической клиникой требований, связанных с работой в ЕГИСЗ, ведением электронной медицинской документации, передачей сведений в государственные информационные системы здравоохранения и снижением рисков административной и лицензионной ответственности.
Документ может использоваться директором, главным врачом, заместителем главного врача, руководителем регистратуры, ответственным за ЕГИСЗ, специалистом по медицинской информационной системе, внутренним аудитором, а также заведующими подразделениями.

1. Блок управления и ответственности

1.1. Обязательные внутренние приказы
Проверить наличие и актуальность следующих приказов:
·        приказ о назначении ответственного за работу с ЕГИСЗ, ФРМО, ФРМР, РЭМД и региональной ГИСЗ;
·        приказ о назначении резервного ответственного на период отпуска, болезни, увольнения или отсутствия основного ответственного лица;
·        приказ о порядке ведения медицинской документации в электронной форме;
·        приказ о переходе на электронный документооборот либо о применяемой смешанной модели документооборота;
·        приказ о порядке действий работников при технической невозможности оформления и отправки электронных документов;
·        приказ о разграничении прав доступа к медицинской информационной системе;
·        приказ о назначении ответственного за защиту персональных данных и информационную безопасность;
·        приказ о порядке внутреннего контроля качества заполнения медицинской документации и передачи сведений в ЕГИСЗ.

1.2. Распределение ответственности по должностям
Проверить, чтобы обязанности были закреплены не только приказом, но и в должностных инструкциях.
Рекомендуемое распределение:
·        директор — общее организационное обеспечение, финансирование, утверждение локальных актов, контроль лицензионных рисков;
·        главный врач — медицинский контроль качества, контроль полноты и достоверности медицинских данных, контроль подписания документов;
·        ответственный за ЕГИСЗ — мониторинг передачи сведений, контроль ошибок, взаимодействие с оператором интеграции и МИС;
·        системный администратор или IT-специалист — техническая работоспособность МИС, резервное копирование, логирование, восстановление после сбоев;
·        заведующий отделением — контроль качества заполнения карт и дисциплины врачей;
·        администратор или регистратор — полнота паспортных данных, СНИЛС, идентификация пациента, наличие заявлений и согласий;
·        врач — правильность и полнота медицинской записи, диагноз, выполненные услуги, подпись документа электронной подписью.

1.3. Что проверить по должностным инструкциям
В должностных инструкциях должны быть отдельно указаны:
·        обязанность работать в МИС;
·        обязанность оформлять электронную медицинскую документацию своевременно и полно;
·        обязанность использовать личную электронную подпись только лично;
·        запрет передавать учетные данные третьим лицам;
·        обязанность незамедлительно сообщать о технических сбоях;
·        ответственность за неполное, искаженное или несвоевременное внесение сведений.

2. Блок регистрации клиники и кадровых данных


2.1. Контроль ФРМО
Проверить, что в федеральном реестре медицинских организаций актуальны:
·        полное и сокращенное наименование организации;
·        ОГРН, ИНН, адреса мест осуществления деятельности;
·        номер и реквизиты лицензии;
·        сведения о кабинетах, подразделениях и профилях оказания медицинской помощи;
·        сведения об оборудовании, если они подлежат отражению в системе;
·        сведения о структурных изменениях, новых кабинетах, закрытых кабинетах, изменении адресов.

2.2. Контроль ФРМР
Проверить по каждому работнику, который участвует в оказании медицинской помощи и подписывает документы:
·        полное Ф.И.О. без расхождений с официальными документами;
·        СНИЛС;
·        должность;
·        специальность;
·        сведения об образовании;
·        аккредитация, сертификат, срок действия документов;
·        дата приема на работу, перевода, увольнения;
·        соответствие занимаемой должности лицензии и штатному расписанию.

2.3. Контроль сроков актуализации
Установить внутренний контрольный срок:
·        в день кадрового события — уведомление ответственного за ЕГИСЗ;
·        не позднее следующего рабочего дня — проверка комплекта документов;
·        в максимально короткий срок — внесение изменений в ФРМР и внутренние справочники МИС;
·        после изменения данных организации — обновление сведений в ФРМО и проверка прохождения изменений.

2.4. Отчеты, которые нужно поднимать в MIS и из внешних кабинетов
Еженедельно или не реже одного раза в две недели выгружать и анализировать:
·        список активных врачей в МИС;
·        список врачей, имеющих право подписи;
·        список врачей без электронной подписи или с истекающим сроком действия подписи;
·        список работников, не совпадающих по Ф.И.О., СНИЛС, должности или специальности с ФРМР;
·        список кабинетов и подразделений МИС, не совпадающих со структурой в ФРМО.

3. Блок данных пациента
3.1. Обязательные поля карточки пациента
Проверить, чтобы в МИС не открывался прием без заполнения минимального набора идентификационных данных пациента:
·        фамилия, имя, отчество;
·        дата рождения;
·        пол;
·        номер медицинской карты или внутренний идентификатор;
·        документ, удостоверяющий личность, если это предусмотрено внутренним порядком;
·        СНИЛС, если он необходим для корректной передачи сведений;
·        телефон и иные контактные данные, если это требуется внутренними правилами.

3.2. Проверка качества идентификации пациента
Контрольные вопросы:
·        совпадает ли написание Ф.И.О. в МИС с документом пациента;
·        нет ли дублей пациентов в базе;
·        не используется ли одна карточка на разных лиц;
·        указаны ли сведения о законном представителе, если пациент несовершеннолетний или недееспособный.

3.3. Проверка юридических документов пациента
В карточке пациента или в бумажном архиве должны быть доступны:
·        согласие на обработку персональных данных;
·        документ о согласии на передачу сведений в ГИСЗ или подтвержденный порядок такого информирования, если это применяется в клинике;
·        заявление пациента о ведении медицинской документации в бумажном виде, если оно подано;
·        отказ от передачи сведений в ЕГИСЗ, если он заявлен;
·        информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства.

3.4. Отчеты MIS по пациентам
Не реже одного раза в неделю поднимать:
·        список пациентов без СНИЛС или с незаполненными обязательными полями;
·        список дублирующихся карточек;
·        список приемов, по которым отсутствует связка с карточкой пациента;
·        список случаев, по которым отсутствуют прикрепленные юридически значимые документы;
·        список пациентов с заявленным отказом от передачи сведений в ЕГИСЗ.

4. Блок медицинской документации врача

4.1. Обязательные элементы записи по стоматологическому приему
Проверить, чтобы каждая запись врача по приему содержала:
·        дату и время приема;
·        жалобы;
·        анамнез и значимые сведения;
·        объективный статус;
·        стоматологический статус в необходимом объеме;
·        диагноз, желательно с корректной кодировкой;
·        план обследования и лечения;
·        описание выполненных манипуляций;
·        назначение, рекомендации, повторный визит;
·        сведения об анестезии, снимках, направлениях, консультациях, ИДС и отказах, если они имели место;
·        подпись врача в установленном порядке.

4.2. Специальный контроль для стоматологии
Отдельно проверять наличие:
·        диагноза по каждому случаю обращения;
·        описания фактически оказанной услуги, а не только кода услуги;
·        связи услуги с клиническим содержанием записи;
·        записей по этапности лечения, если лечение проводится в несколько посещений;
·        фотопротокола, рентгенологических данных, КЛКТ, ОПТГ, ТРГ или внутриротовых снимков при наличии показаний и фактическом использовании;
·        сведений о согласии пациента на план лечения и изменении плана лечения;
·        документов по анестезии и послеоперационным рекомендациям для хирургического приема;
·        данных по ортопедическим, ортодонтическим и хирургическим этапам при соответствующем профиле.

4.3. Отчеты MIS по медицинской документации
Ежедневно или в конце смены ответственное лицо должно формировать:
·        список завершенных приемов без диагноза;
·        список приемов без подписи врача;
·        список приемов без закрытого случая;
·        список приемов, по которым есть услуга, но нет текстовой медицинской записи;
·        список приемов, по которым есть запись, но отсутствует выполненная услуга;
·        список приемов, не отправленных в ЕГИСЗ или РЭМД;
·        список документов, отклоненных при передаче;
·        список документов, ожидающих подписи;
·        список документов, подписанных врачом, но не прошедших дальнейшую маршрутизацию.

5. Блок электронной подписи и юридической значимости документов

5.1. Контроль электронной подписи
Проверить:
·        у всех ли врачей, подписывающих документы, есть действующая усиленная квалифицированная электронная подпись;
·        нет ли работников с истекшим сроком действия подписи;
·        не используются ли одна подпись несколькими лицами;
·        настроено ли подписание документов в правильной последовательности;
·        определено ли, какие документы подписывает только врач, а какие дополнительно подписывает уполномоченное лицо.

5.2. Реестр контроля ЭП
Вести отдельный внутренний реестр:
·        Ф.И.О. сотрудника;
·        должность;
·        вид подписи;
·        дата выдачи;
·        срок действия;
·        ответственное лицо за контроль продления;
·        отметка о блокировке подписи при увольнении.

5.3. Контрольные отчеты
Еженедельно проверять:
·        список сотрудников с истекающей подписью;
·        список неиспользуемых, но активных подписей;
·        список уволенных работников, за которыми подпись не деактивирована;
·        список документов, не подписанных в срок.

6. Блок передачи сведений в ЕГИСЗ, РЭМД и региональную ГИСЗ

6.1. Что должно быть под контролем ежедневно
Контролировать в МИС и у оператора интеграции:
·        количество сформированных электронных медицинских документов за день;
·        количество успешно отправленных документов;
·        количество документов со статусом ошибки;
·        количество документов в очереди;
·        количество документов без ответа системы;
·        причины отклонения;
·        даты и время последней успешной отправки.

6.2. Что проверять по каждому документу, который должен уходить в систему
·        документ сформирован по утвержденному шаблону;
·        заполнены все обязательные поля;
·        указан корректный пациент;
·        указан корректный врач;
·        диагноз внесен без технических ошибок;
·        документ подписан надлежащим лицом;
·        получен статус успешной регистрации или отправки;
·        при наличии ошибки выполнена повторная отправка после устранения причины.

6.3. Критические сигналы риска
Немедленной проверки требуют:
·        отсутствие отправки более одного рабочего дня;
·        массовые ошибки по всем документам;
·        расхождение числа завершенных приемов и числа отправленных документов;
·        постоянные ошибки по одному врачу или одному кабинету;
·        постоянные отказы по причине некорректного справочника персонала или структуры организации;
·        длительное нахождение документов в промежуточном статусе без завершения маршрута.

6.4. Отчеты MIS и интеграционного контура
Ежедневно:
·        отчет «неотправленные документы за сутки»;
·        отчет «ошибки отправки»;
·        отчет «документы без подписи»;
·        отчет «случаи без диагноза».
Еженедельно:
·        свод по количеству приемов и количеству документов, отправленных в ЕГИСЗ;
·        свод по ошибкам по врачам;
·        свод по ошибкам по типам документов;
·        список документов, зависших более 24 часов;
·        список документов, отклоненных повторно.
Ежемесячно:
·        отчет о полноте передачи сведений по всем подразделениям;
·        рейтинг врачей по дисциплине оформления и подписания документации;
·        аналитика по причинам ошибок;
·        отчет об устранении повторяющихся нарушений.

7. Блок технической устойчивости и резервного
режима

7.1. Обязательные элементы контроля
Проверить наличие:
·        регламента действий при техническом сбое;
·        журнала технических инцидентов;
·        резервного шаблона бумажной медицинской записи на случай отключения системы;
·        ответственного за уведомление IT-специалиста и руководства;
·        порядка последующего переноса бумажных записей в МИС;
·        порядка контроля полноты переноса после восстановления системы.

7.2. Что контролировать технически
·        дата и время последнего резервного копирования;
·        сохранность архивов;
·        доступность сервера или облачного контура;
·        стабильность каналов связи;
·        наличие антивирусной защиты и журналов событий;
·        корректность обновлений МИС и интеграционных модулей.

7.3. Отчеты и журналы
·        журнал технических сбоев;
·        журнал перехода в резервный режим;
·        журнал восстановления данных;
·        акт по каждому значимому инциденту с причиной, длительностью, последствиями и мерами предупреждения повторения.

8. Блок внутреннего контроля качества и аудита

8.1. Минимальная система внутреннего аудита
В клинике должен быть утвержден график внутреннего контроля:
·        ежедневный операционный контроль ответственным за ЕГИСЗ;
·        еженедельный выборочный контроль главным врачом или заведующим;
·        ежемесячный отчет директору и главному врачу;
·        ежеквартальный внутренний аудит с фиксацией повторяющихся нарушений и корректирующих мероприятий.

8.2. Что проверять выборочно по 10–20 картам в месяц на каждого врача
·        полнота идентификационных данных пациента;
·        наличие диагноза;
·        соответствие записи фактически оказанной услуге;
·        наличие ИДС и других юридических документов;
·        наличие электронной подписи;
·        факт отправки документа в систему;
·        отсутствие расхождений между МИС, медицинской картой, расписанием и кассовыми документами;
·        наличие обоснования снимков, анестезии, повторных приемов и хирургических вмешательств.

8.3. Как оформлять результаты аудита
По итогам внутренней проверки составлять:
·        чек-лист проверки;
·        служебную записку или акт внутреннего аудита;
·        перечень выявленных нарушений;
·        план корректирующих мероприятий;
·        срок устранения;
·        ответственное лицо;
·        отметку о повторной проверке.

9. Блок работы с отказами пациента и правовыми рисками

9.1. Что должно быть урегулировано локально
В клинике должны быть:
·        шаблон согласия на передачу сведений в ГИСЗ;
·        шаблон отказа пациента от передачи сведений в ЕГИСЗ в части, зависящей от согласия пациента;
·        порядок регистрации таких заявлений;
·        порядок маркировки карточки пациента в МИС;
·        инструкция для администраторов и врачей, какие данные передаются в обязательном порядке, а какие требуют учета воли пациента.

9.2. Контроль по отказам
Проверять:
·        зарегистрирован ли отказ в журнале или МИС;
·        не потерян ли бумажный оригинал;
·        видит ли врач отметку об отказе;
·        не отправляются ли по ошибке сведения, которые не должны направляться с учетом заявленного отказа;
·        не используется ли отказ пациента как основание для полного уклонения клиники от работы с ЕГИСЗ.

10. Ежедневный, еженедельный и ежемесячный план контроля

10.1. Ежедневно
·        проверить успешность отправки документов за предыдущий день;
·        проверить список ошибок и зависших отправок;
·        проверить приемы без диагноза и без подписи;
·        проверить случаи без закрытого документа;
·        проверить корректность работы электронной подписи;
·        зафиксировать технические инциденты.

10.2. Еженедельно
·        сверить число приемов, закрытых случаев и отправленных документов;
·        выгрузить список врачей без действующей электронной подписи или с истекающим сроком подписи;
·        проверить новых и уволенных сотрудников на актуальность данных в ФРМР;
·        проверить корректность структуры организации и кабинетов;
·        провести выборочную проверку карт пациентов;
·        сформировать краткий отчет главному врачу.

10.3. Ежемесячно
·        провести полную сверку по ФРМО и ФРМР;
·        провести анализ повторяющихся ошибок передачи;
·        проверить исполнение ранее выданных корректирующих мероприятий;
·        обновить журналы, реестры и локальные приказы при необходимости;
·        представить директору и главному врачу управленческий отчет о рисках и статусе исполнения требований ЕГИСЗ.

11. Пакет документов, который должен быть в стоматологической клинике

11.1. Обязательный локальный пакет
Рекомендуется иметь в актуальной редакции документы, указанные выше.

11.2. Что включить в должностные инструкции
В должностные инструкции следующих работников рекомендуется включить специальный раздел «Обязанности при работе с ЕГИСЗ и электронной медицинской документацией»:
·        главный врач;
·        заместитель главного врача по медицинской части;
·        заведующий стоматологическим отделением;
·        врач-стоматолог;
·        врач-ортодонт;
·        врач-стоматолог-хирург;
·        врач-стоматолог-ортопед;
·        врач-рентгенолог;
·        рентгенолаборант;
·        администратор клиники;
·        медицинский регистратор;
·        системный администратор или IT-специалист;
·        старшая медицинская сестра.
В этом разделе закрепляются:
·        обязанность своевременно вносить сведения;
·        обязанность проверять корректность данных;
·        обязанность соблюдать маршрутизацию подписания;
·        обязанность работать только под своей учетной записью;
·        обязанность сообщать о сбоях;
·        ответственность за нарушение порядка работы в МИС и ЕГИСЗ.

12. Итоговая управленческая модель для клиник.
Наиболее безопасная модель для стоматологической клиники состоит из пяти уровней контроля:
1. Регистратура отвечает за качество идентификации пациента и полные паспортные данные.
2. Врач несет полную ответственность за медицинские записи в карте, диагнозы, услуги и подписи в документах, а также своевременную и полную передачу сведений в ЕГИСЗ.
3. Ответственный - за ежедневный контроль со стороны ЕГИСЗ, ошибок и правильности маршрута.
4. Директор получает управленческий отчет по рискам, ошибкам и мерам ограничений.
Если хотя бы один из этих уровней отсутствует, клиника начинает работать в режиме повышенного лицензионного риска.