Передача сведений в ЕГИСЗ. Набор внутренних нормативных документов клиники.

Для передачи сведений в ЕГИСЗ клинике мало иметь МИС, ЭЦП и правильно составленные шаблоны заполнения медицинских карт. Это необходимый минимум, но не все документы.
По закону клинике необходим также целый набор внутренних нормативных актов, регулирующих и координирующих передачу сведений в ЕГИСЗ. Их тоже проверяют.

Вот список необходимых документов и внутренних нормативных актов клиники для ЕГИСЗ:

1. Дополнение к должностной инструкции врача-стоматолога по ЕГИСЗ
2. Журнал регистрации заявлений о форме ведения документации
3. Журнал регистрации отказов и согласий по передаче сведений
4. Журнал технических инцидентов
5. ЗАЯВЛЕНИЕ о ведении медицинской документации в бумажном виде
6. Ответственность клиники за несоблюдение требований по передаче данных в ЕГИСЗ
7. ПРИКАЗ О переходе клиники на электронный документооборот
8. ПРИКАЗ о ведении медицинской документации клиники в электронной форме
9. Положение о разграничении прав доступа к МИС
10. Положение о системе документооборота
11. Порядок ведения медицинской документации в электронной форме
12. Порядок действий при технической невозможности оформления ЭМД
13. Правовое заключение по вопросу ведения медицинской документации в электронной и бумажной форме
14. Приказ О назначении ответственного за работу с ЕГИСЗ, ФРМО, ФРМР, РЭМД и региональной ГИСЗ
15. Приказ О назначении резервного ответственного ЕГИСЗ
16. Приказ О порядке внутреннего контроля качества заполнения медицинской документации для ЕГИСЗ
17. Приказ О применении смешанной модели документооборота
18. Приказ о назначении ответственного за ЕГИСЗ
19. Регламент предоставления бумажных копий ЭМД
20. Согласие и отказ пациента на передачу сведений в ГИСЗ
21. Формы актов проверки полноты передачи данных
22. Формы служебных уведомлений о сбоях и ошибках передачи
23. Чек-лист для стоматологической клиники ЕГИСЗ и ответственность

А теперь представляю вам чек-лист для проверки необходимой документации клиники и организационных действий для правильного взаимодействия с ЕГИСЗ, документации для персонала и внутренних нормативных актов:

Чек-лист для стоматологической клиники «ЕГИСЗ и ответственность»

 

Настоящий чек-лист предназначен для внутреннего контроля исполнения стоматологической клиникой требований, связанных с работой в ЕГИСЗ, ведением электронной медицинской документации, передачей сведений в государственные информационные системы здравоохранения и снижением рисков административной и лицензионной ответственности.
Документ может использоваться директором, главным врачом, заместителем главного врача, руководителем регистратуры, ответственным за ЕГИСЗ, специалистом по медицинской информационной системе, внутренним аудитором, а также заведующими подразделениями.

1. Блок управления и ответственности

1.1. Обязательные внутренние приказы
Проверить наличие и актуальность следующих приказов:
·         приказ о назначении ответственного за работу с ЕГИСЗ, ФРМО, ФРМР, РЭМД и региональной ГИСЗ;
·         приказ о назначении резервного ответственного на период отпуска, болезни, увольнения или отсутствия основного ответственного лица;
·         приказ о порядке ведения медицинской документации в электронной форме;
·         приказ о переходе на электронный документооборот либо о применяемой смешанной модели документооборота;
·         приказ о порядке действий работников при технической невозможности оформления и отправки электронных документов;
·         приказ о разграничении прав доступа к медицинской информационной системе;
·         приказ о назначении ответственного за защиту персональных данных и информационную безопасность;
·         приказ о порядке внутреннего контроля качества заполнения медицинской документации и передачи сведений в ЕГИСЗ.

1.2. Распределение ответственности по должностям
Проверить, чтобы обязанности были закреплены не только приказом, но и в должностных инструкциях.
Рекомендуемое распределение:
·         директор — общее организационное обеспечение, финансирование, утверждение локальных актов, контроль лицензионных рисков;
·         главный врач — медицинский контроль качества, контроль полноты и достоверности медицинских данных, контроль подписания документов;
·         ответственный за ЕГИСЗ — мониторинг передачи сведений, контроль ошибок, взаимодействие с оператором интеграции и МИС;
·         системный администратор или IT-специалист — техническая работоспособность МИС, резервное копирование, логирование, восстановление после сбоев;
·         заведующий отделением — контроль качества заполнения карт и дисциплины врачей;
·         администратор или регистратор — полнота паспортных данных, СНИЛС, идентификация пациента, наличие заявлений и согласий;
·         врач — правильность и полнота медицинской записи, диагноз, выполненные услуги, подпись документа электронной подписью.

1.3. Что проверить по должностным инструкциям
В должностных инструкциях должны быть отдельно указаны:
·         обязанность работать в МИС;
·         обязанность оформлять электронную медицинскую документацию своевременно и полно;
·         обязанность использовать личную электронную подпись только лично;
·         запрет передавать учетные данные третьим лицам;
·         обязанность незамедлительно сообщать о технических сбоях;
·         ответственность за неполное, искаженное или несвоевременное внесение сведений.

2. Блок регистрации клиники и кадровых данных


2.1. Контроль ФРМО
Проверить, что в федеральном реестре медицинских организаций актуальны:
·         полное и сокращенное наименование организации;
·         ОГРН, ИНН, адреса мест осуществления деятельности;
·         номер и реквизиты лицензии;
·         сведения о кабинетах, подразделениях и профилях оказания медицинской помощи;
·         сведения об оборудовании, если они подлежат отражению в системе;
·         сведения о структурных изменениях, новых кабинетах, закрытых кабинетах, изменении адресов.

2.2. Контроль ФРМР
Проверить по каждому работнику, который участвует в оказании медицинской помощи и подписывает документы:
·         полное Ф.И.О. без расхождений с официальными документами;
·         СНИЛС;
·         должность;
·         специальность;
·         сведения об образовании;
·         аккредитация, сертификат, срок действия документов;
·         дата приема на работу, перевода, увольнения;
·         соответствие занимаемой должности лицензии и штатному расписанию.

2.3. Контроль сроков актуализации
Установить внутренний контрольный срок:
·         в день кадрового события — уведомление ответственного за ЕГИСЗ;
·         не позднее следующего рабочего дня — проверка комплекта документов;
·         в максимально короткий срок — внесение изменений в ФРМР и внутренние справочники МИС;
·         после изменения данных организации — обновление сведений в ФРМО и проверка прохождения изменений.

2.4. Отчеты, которые нужно поднимать в MIS и из внешних кабинетов
Еженедельно или не реже одного раза в две недели выгружать и анализировать:
·         список активных врачей в МИС;
·         список врачей, имеющих право подписи;
·         список врачей без электронной подписи или с истекающим сроком действия подписи;
·         список работников, не совпадающих по Ф.И.О., СНИЛС, должности или специальности с ФРМР;
·         список кабинетов и подразделений МИС, не совпадающих со структурой в ФРМО.

3. Блок данных пациента
3.1. Обязательные поля карточки пациента
Проверить, чтобы в МИС не открывался прием без заполнения минимального набора идентификационных данных пациента:
·         фамилия, имя, отчество;
·         дата рождения;
·         пол;
·         номер медицинской карты или внутренний идентификатор;
·         документ, удостоверяющий личность, если это предусмотрено внутренним порядком;
·         СНИЛС, если он необходим для корректной передачи сведений;
·         телефон и иные контактные данные, если это требуется внутренними правилами.

3.2. Проверка качества идентификации пациента
Контрольные вопросы:
·         совпадает ли написание Ф.И.О. в МИС с документом пациента;
·         нет ли дублей пациентов в базе;
·         не используется ли одна карточка на разных лиц;
·         указаны ли сведения о законном представителе, если пациент несовершеннолетний или недееспособный.

3.3. Проверка юридических документов пациента
В карточке пациента или в бумажном архиве должны быть доступны:
·         согласие на обработку персональных данных;
·         документ о согласии на передачу сведений в ГИСЗ или подтвержденный порядок такого информирования, если это применяется в клинике;
·         заявление пациента о ведении медицинской документации в бумажном виде, если оно подано;
·         отказ от передачи сведений в ЕГИСЗ, если он заявлен;
·         информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства.

3.4. Отчеты MIS по пациентам
Не реже одного раза в неделю поднимать:
·         список пациентов без СНИЛС или с незаполненными обязательными полями;
·         список дублирующихся карточек;
·         список приемов, по которым отсутствует связка с карточкой пациента;
·         список случаев, по которым отсутствуют прикрепленные юридически значимые документы;
·         список пациентов с заявленным отказом от передачи сведений в ЕГИСЗ.

4. Блок медицинской документации врача

4.1. Обязательные элементы записи по стоматологическому приему
Проверить, чтобы каждая запись врача по приему содержала:
·         дату и время приема;
·         жалобы;
·         анамнез и значимые сведения;
·         объективный статус;
·         стоматологический статус в необходимом объеме;
·         диагноз, желательно с корректной кодировкой;
·         план обследования и лечения;
·         описание выполненных манипуляций;
·         назначение, рекомендации, повторный визит;
·         сведения об анестезии, снимках, направлениях, консультациях, ИДС и отказах, если они имели место;
·         подпись врача в установленном порядке.

4.2. Специальный контроль для стоматологии
Отдельно проверять наличие:
·         диагноза по каждому случаю обращения;
·         описания фактически оказанной услуги, а не только кода услуги;
·         связи услуги с клиническим содержанием записи;
·         записей по этапности лечения, если лечение проводится в несколько посещений;
·         фотопротокола, рентгенологических данных, КЛКТ, ОПТГ, ТРГ или внутриротовых снимков при наличии показаний и фактическом использовании;
·         сведений о согласии пациента на план лечения и изменении плана лечения;
·         документов по анестезии и послеоперационным рекомендациям для хирургического приема;
·         данных по ортопедическим, ортодонтическим и хирургическим этапам при соответствующем профиле.

4.3. Отчеты MIS по медицинской документации
Ежедневно или в конце смены ответственное лицо должно формировать:
·         список завершенных приемов без диагноза;
·         список приемов без подписи врача;
·         список приемов без закрытого случая;
·         список приемов, по которым есть услуга, но нет текстовой медицинской записи;
·         список приемов, по которым есть запись, но отсутствует выполненная услуга;
·         список приемов, не отправленных в ЕГИСЗ или РЭМД;
·         список документов, отклоненных при передаче;
·         список документов, ожидающих подписи;
·         список документов, подписанных врачом, но не прошедших дальнейшую маршрутизацию.

5. Блок электронной подписи и юридической значимости документов

5.1. Контроль электронной подписи
Проверить:
·         у всех ли врачей, подписывающих документы, есть действующая усиленная квалифицированная электронная подпись;
·         нет ли работников с истекшим сроком действия подписи;
·         не используются ли одна подпись несколькими лицами;
·         настроено ли подписание документов в правильной последовательности;
·         определено ли, какие документы подписывает только врач, а какие дополнительно подписывает уполномоченное лицо.

5.2. Реестр контроля ЭП
Вести отдельный внутренний реестр:
·         Ф.И.О. сотрудника;
·         должность;
·         вид подписи;
·         дата выдачи;
·         срок действия;
·         ответственное лицо за контроль продления;
·         отметка о блокировке подписи при увольнении.

5.3. Контрольные отчеты
Еженедельно проверять:
·         список сотрудников с истекающей подписью;
·         список неиспользуемых, но активных подписей;
·         список уволенных работников, за которыми подпись не деактивирована;
·         список документов, не подписанных в срок.

6. Блок передачи сведений в ЕГИСЗ, РЭМД и региональную ГИСЗ

6.1. Что должно быть под контролем ежедневно
Контролировать в МИС и у оператора интеграции:
·         количество сформированных электронных медицинских документов за день;
·         количество успешно отправленных документов;
·         количество документов со статусом ошибки;
·         количество документов в очереди;
·         количество документов без ответа системы;
·         причины отклонения;
·         даты и время последней успешной отправки.

6.2. Что проверять по каждому документу, который должен уходить в систему
·         документ сформирован по утвержденному шаблону;
·         заполнены все обязательные поля;
·         указан корректный пациент;
·         указан корректный врач;
·         диагноз внесен без технических ошибок;
·         документ подписан надлежащим лицом;
·         получен статус успешной регистрации или отправки;
·         при наличии ошибки выполнена повторная отправка после устранения причины.

6.3. Критические сигналы риска
Немедленной проверки требуют:
·         отсутствие отправки более одного рабочего дня;
·         массовые ошибки по всем документам;
·         расхождение числа завершенных приемов и числа отправленных документов;
·         постоянные ошибки по одному врачу или одному кабинету;
·         постоянные отказы по причине некорректного справочника персонала или структуры организации;
·         длительное нахождение документов в промежуточном статусе без завершения маршрута.

6.4. Отчеты MIS и интеграционного контура
Ежедневно:
·         отчет «неотправленные документы за сутки»;
·         отчет «ошибки отправки»;
·         отчет «документы без подписи»;
·         отчет «случаи без диагноза».
Еженедельно:
·         свод по количеству приемов и количеству документов, отправленных в ЕГИСЗ;
·         свод по ошибкам по врачам;
·         свод по ошибкам по типам документов;
·         список документов, зависших более 24 часов;
·         список документов, отклоненных повторно.
Ежемесячно:
·         отчет о полноте передачи сведений по всем подразделениям;
·         рейтинг врачей по дисциплине оформления и подписания документации;
·         аналитика по причинам ошибок;
·         отчет об устранении повторяющихся нарушений.

7. Блок технической устойчивости и резервного
режима

7.1. Обязательные элементы контроля
Проверить наличие:
·         регламента действий при техническом сбое;
·         журнала технических инцидентов;
·         резервного шаблона бумажной медицинской записи на случай отключения системы;
·         ответственного за уведомление IT-специалиста и руководства;
·         порядка последующего переноса бумажных записей в МИС;
·         порядка контроля полноты переноса после восстановления системы.

7.2. Что контролировать технически
·         дата и время последнего резервного копирования;
·         сохранность архивов;
·         доступность сервера или облачного контура;
·         стабильность каналов связи;
·         наличие антивирусной защиты и журналов событий;
·         корректность обновлений МИС и интеграционных модулей.

7.3. Отчеты и журналы
·         журнал технических сбоев;
·         журнал перехода в резервный режим;
·         журнал восстановления данных;
·         акт по каждому значимому инциденту с причиной, длительностью, последствиями и мерами предупреждения повторения.

8. Блок внутреннего контроля качества и аудита

8.1. Минимальная система внутреннего аудита
В клинике должен быть утвержден график внутреннего контроля:
·         ежедневный операционный контроль ответственным за ЕГИСЗ;
·         еженедельный выборочный контроль главным врачом или заведующим;
·         ежемесячный отчет директору и главному врачу;
·         ежеквартальный внутренний аудит с фиксацией повторяющихся нарушений и корректирующих мероприятий.

8.2. Что проверять выборочно по 10–20 картам в месяц на каждого врача
·         полнота идентификационных данных пациента;
·         наличие диагноза;
·         соответствие записи фактически оказанной услуге;
·         наличие ИДС и других юридических документов;
·         наличие электронной подписи;
·         факт отправки документа в систему;
·         отсутствие расхождений между МИС, медицинской картой, расписанием и кассовыми документами;
·         наличие обоснования снимков, анестезии, повторных приемов и хирургических вмешательств.

8.3. Как оформлять результаты аудита
По итогам внутренней проверки составлять:
·         чек-лист проверки;
·         служебную записку или акт внутреннего аудита;
·         перечень выявленных нарушений;
·         план корректирующих мероприятий;
·         срок устранения;
·         ответственное лицо;
·         отметку о повторной проверке.

9. Блок работы с отказами пациента и правовыми рисками

9.1. Что должно быть урегулировано локально
В клинике должны быть:
·         шаблон согласия на передачу сведений в ГИСЗ;
·         шаблон отказа пациента от передачи сведений в ЕГИСЗ в части, зависящей от согласия пациента;
·         порядок регистрации таких заявлений;
·         порядок маркировки карточки пациента в МИС;
·         инструкция для администраторов и врачей, какие данные передаются в обязательном порядке, а какие требуют учета воли пациента.

9.2. Контроль по отказам
Проверять:
·         зарегистрирован ли отказ в журнале или МИС;
·         не потерян ли бумажный оригинал;
·         видит ли врач отметку об отказе;
·         не отправляются ли по ошибке сведения, которые не должны направляться с учетом заявленного отказа;
·         не используется ли отказ пациента как основание для полного уклонения клиники от работы с ЕГИСЗ.

10. Ежедневный, еженедельный и ежемесячный план контроля

10.1. Ежедневно
·         проверить успешность отправки документов за предыдущий день;
·         проверить список ошибок и зависших отправок;
·         проверить приемы без диагноза и без подписи;
·         проверить случаи без закрытого документа;
·         проверить корректность работы электронной подписи;
·         зафиксировать технические инциденты.

10.2. Еженедельно
·         сверить число приемов, закрытых случаев и отправленных документов;
·         выгрузить список врачей без действующей электронной подписи или с истекающим сроком подписи;
·         проверить новых и уволенных сотрудников на актуальность данных в ФРМР;
·         проверить корректность структуры организации и кабинетов;
·         провести выборочную проверку карт пациентов;
·         сформировать краткий отчет главному врачу.

10.3. Ежемесячно
·         провести полную сверку по ФРМО и ФРМР;
·         провести анализ повторяющихся ошибок передачи;
·         проверить исполнение ранее выданных корректирующих мероприятий;
·         обновить журналы, реестры и локальные приказы при необходимости;
·         представить директору и главному врачу управленческий отчет о рисках и статусе исполнения требований ЕГИСЗ.

11. Пакет документов, который должен быть в стоматологической клинике

11.1. Обязательный локальный пакет
Рекомендуется иметь в актуальной редакции документы, указанные выше.

11.2. Что включить в должностные инструкции
В должностные инструкции следующих работников рекомендуется включить специальный раздел «Обязанности при работе с ЕГИСЗ и электронной медицинской документацией»:
·         главный врач;
·         заместитель главного врача по медицинской части;
·         заведующий стоматологическим отделением;
·         врач-стоматолог;
·         врач-ортодонт;
·         врач-стоматолог-хирург;
·         врач-стоматолог-ортопед;
·         врач-рентгенолог;
·         рентгенолаборант;
·         администратор клиники;
·         медицинский регистратор;
·         системный администратор или IT-специалист;
·         старшая медицинская сестра.
В этом разделе закрепляются:
·         обязанность своевременно вносить сведения;
·         обязанность проверять корректность данных;
·         обязанность соблюдать маршрутизацию подписания;
·         обязанность работать только под своей учетной записью;
·         обязанность сообщать о сбоях;
·         ответственность за нарушение порядка работы в МИС и ЕГИСЗ.

12. Итоговая управленческая модель для клиники
Наиболее безопасная модель для стоматологической клиники состоит из пяти уровней контроля:
1.       Регистратура отвечает за качество идентификации пациента и полноту паспортных данных.
2.      Врач отвечает за полноту медицинской записи, диагноз, услуги и подпись.
3.      Ответственный за ЕГИСЗ ежедневно контролирует отправку, ошибки и корректность маршрута.
4.      Главный врач еженедельно проверяет выборку карт и дисциплину оформления.
5.       Директор ежемесячно получает управленческий отчет по рискам, ошибкам и мерам устранения.
Если хотя бы один из этих уровней отсутствует, клиника начинает работать в режиме повышенного лицензионного риска.

Стоимость полного комплекта "Документы клиники для ЕГИСЗ" составляет 12 тысяч рублей.
Для оформления заказа пишите заявку на нашу почту vladanosov@gmail.com с пометкой "документы для ЕГИСЗ".

Руководитель «Центра защиты врачей» медицинским юристом Владиславом Аносовым.