Выдача копии или выписки мед.карты по приказу МЗ РФ №789н

Кратко о содержании приказа №789н:

1. Четко установлен срок выдачи медицинских документов, копий и выписок. Для амбулаторных (это важно!!!) пациентов он равен 30 календарным дням с момента регистрации в клинике письменного запроса пациента на выдачу документов. Клиника имеет право выдать документы раньше, но не позднее 30ти дней.

Для стационарных пациентов (в том числе пациентов ДНЕВНОГО стационара) срок выдачи документов составляет 1 сутки с момента получения письменного запроса.

2. Запрос о выдаче пациент предоставляет в клинику ТОЛЬКО НА БУМАЖНОМ носителе. Лично или по почте России. Запрос по электронной почте, по телефону, в мессенджере можно игнорировать - он не считается официальным.

3. Точно прописан состав информации в запросе:
- Ф.И.О. пациента,
- данные документа, удостоверяющего личность,
- адрес места жительства (места пребывания),
- в случае обращения от имени пациента его законного представителя - такие же сведения о законном представителе;
- почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений,
- номер контактного телефона,
- адрес электронной почты (при наличии);
- наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить,
- период (с какого по какое число проведенного лечения), за который он намерен их получить;
- сведения о способе получения - при личном обращении или по почте
- дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя

ВНИМАНИЕ!!! Если в запросе отсутствуют вышеуказанные сведения (чего-то не хватает), то клиника в течение 14 календарных дней обязана сообщить пациенту (представителю) об этом. При неполных сведениях в запросе мед. документы, копии и выписки не выдаются. В этом случае для получения документов, копий и выписок из них пациенту нужно подать новый запрос, содержащий все положенные согласно приказу сведения. При исправлении запроса и регистрации его в клинике срок выдачи начинается с момента получения уточненного запроса заново.

Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра. Клиника не обязана повторно предоставлять ранее выданные копии, также не обязана давать несколько копий для разных инстанций - только одну. Пациент может сам сделать копию с уже выданного экземпляра.

Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой "Копия верна", подписью ответственного медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии), на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе). Сшивка и опломбирование выдаваемых документов законодательством не предусмотрена.

Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента (амбулаторную карту) и в специальный журнал учета выдачи медицинских документов, их копий и выписок. Журнал можно вести и в электронной форме, но только в случае технической возможности подписания усиленной цифровой квалифицированной электронной подписью пациента и сотрудника (что в настоящее врмея практически невозможно реализовать на практике)

При наличии технической возможности медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов, подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации, направляются пациенту или его законному представителю в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. При отсутствии у медицинской организации технической возможности направления документов с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, документы предоставляются на бумажном носителе.

Руководителем клиники в обязательном порядке должен быть назначен работник, на которого возложены функции по предоставлению пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них. Нужен приказ о назначении и дополнение в должностную инструкцию с указанием дополнительных обязанностей по приказу №789н.

Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:

1) сведения о пациенте, указанные в пункте 1 Порядка;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя - сведения о законном представителе;
3) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента или его законного представителя;
4) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия, выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них указывается период времени, за который они выданы);
5) срок возврата оригиналов медицинских документов;
6) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);
7) сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление) медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме).

Обратите внимание: подпись пациента в журнале при личном получении документов ОБЯЗАТЕЛЬНА!
В случае отправки копии карты по почте обязательно делайте опись вложения и оформляйте отправку с подтверждением получения письма пациентом.
Также приказ №789н указывает, оригиналы каких документов не выдаются пациенту вообще:
1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
2) медицинская карта стационарного больного;
3) история развития новорожденного;
4) история развития ребенка;
5) медицинская карта ребенка;
6) индивидуальная карта беременной и родильницы;
7) история родов;
8) медицинская карта стоматологического пациента;
9) медицинская карта ортодонтического пациента;
10) протокол патолого-анатомического вскрытия;
11) протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного;
12) медицинская карта прерывания беременности.

Для ознакомления пациента (представителя) с оригиналами медицинских документов действуют нормы и требования отдельного приказа Минздрава РФ №425н со своими документами, сроками и ограничениями: Подробнее об этом читайте в нашей статье по ЭТОЙ ССЫЛКЕ.

Прежде всего, эта просьба должна быть ПИСЬМЕННОЙ.
Разумеется, вы имеете право предоставить документы и по устной просьбе, но закон 323-ФЗ определяет обязанность пациента письменно заявить о своем желании.
Заявления по телефону или электронной почте можно игнорировать, поскольку по такому каналу связи невозможно идентифицировать личность пациента.
Мед.карта содержит персональные данные и медицинскую тайну, которую без письменного согласия пациента запрещено предоставлять любым третьим лицам (кроме исключений в соответствии с законом).

Должен ли пациент или его представитель при получении мед.документации предъявлять паспорт и иные документы?
При получении копии или выписки мед.документации пациент обязан предъявить документ, удостоверяющий личность. Если документы получает законный представитель пациента, то он обязан предъявить вместе с удостоверение личности документ на право представления интересов пациента (доверенность, свидетельство о рождении несовершеннолетнего ребенка, документ об опекунстве или попечительстве и т.п.)
Для совершеннолетних пациентов никакие родственные или семейные связи не дают права на получение мед. документации - только письменная доверенность от пациента. Поэтому мужу, жене, сестре, дяде и прочим родственникам мед. документы пациента без доверенности просто на основании родства не выдавать ни в коем случае. Это прямое нарушение закона о персональных данных и разглашение врачебной тайны. Исключение - если в ИДС или ином документе пациент сам указал на право этого человека знакомиться с его мед. документацией.
В случае, если пациент лечился анонимно, он лишен права на получение мед. документации, поскольку ФИО в документах и в паспорте будут разными.
Клиника имеет полное право отказать такому пациенту в запросе, и будет совершенно права по закону.

Если пациент просит отправить карту и иные документы на электронную почту?
Поскольку карта содержит персональные данные и мед.тайну, а клиника не может удостоверить личность по электронной почте, отправлять таким образом скан-копии мед.карты и иные сведения ЗАПРЕЩЕНО. Только лично в руки или на указанный в запросе пациентом физический почтовый адрес.

Следующий важный момент - что именно выдавать?

Согласно все тому же 323-ФЗ, пациент имеет право запросить выписку, копию или оригинал медицинской документации.

Клиника не вправе самостоятельно заменять один вариант другим. Если пациент попросил копию карты - он должен получить именно копию, а не выписку. Это его право выбора.


Нужно ли вместе с картой выдавать пациенту результаты анализов, обследований, копии рентгеновских снимков, ИДС и другие медицинские документы?

Выдавать пациенту нужно только то, что он попросил в письменном заявлении. Если там перечислены результаты обследования и ИДС вместе с картой, то клиника обязана выдать их копии вместе с картой. То, что в заявлении не упомянуто и что не является содержимым мед.карты по ее утвержденной форме, клиника может не выдавать.

Если рентген выполнен на пленке и вы не знаете, как выдать его копию - рассказываем: открываете на своем компьютере Ворд - пустую белую страницу, фиксируете на экране монитора на белом фоне рентген-снимок, фотографируете его смартфоном - и всё, цифровая копия готова для выдачи пациенту. Для этого также можно использовать любой негатоскоп. Подпишите ФИО пациента, дату снимка, номер зуба и другие параметры индивидуализации. Оригинал снимка не выдавать ни в коем случае, он может понадобиться вам для защиты в суде!

Если пациент просит выдать копию договора, кассового чека, финансового плана и других НЕ МЕДИЦИНСКИХ документов?

У клиники нет обязанности выдавать копии этих документов. По желанию можно выдать, а можно и отказать. Эти документы не относятся к медицинской документации и не подпадают под действие 323-ФЗ. Право (а не обязанность) выдать эти документы у клиники есть всегда.

А теперь главное - ЗАЧЕМ КЛИНИКЕ нужны расширенные сроки выдачи копии карты?
Не секрет, что в большинстве случаев мед.карта пишется врачами неудовлетворительно. Пропускаются обязательные поля для заполнения, осмотр и анамнез - формально и кратко, не ставится предварительный диагноз, зато сразу с потолка назначаются дорогостоящие обследования без должного обоснования, нет плана лечения, запланированного результата и прочих важных и обязательных пунктов, которые учитываются при проверке контроля качества оказанной медицинской помощи. В случае конфликтной ситуации (а по статистике 85% копий карт запрашивается именно для подачи жалоб или судебных исков) такая карта принесет клинике серьезные материальные убытки.




Помните, что мед.карта - это САМЫЙ ГЛАВНЫЙ защитный документ врача и клиники! Пишите карту правильно.
Помните, что отдав копию карты, исправить в ней уже ничего невозможно.

Настоятельно рекомендую перед выдачей карты пациенту провести её правовой аудит на предмет полноты и правильности заполнения. Подробнее про аудит мед.карт читайте по этой ССЫЛКЕ

ЗНАЕТЕ, КАКОЙ ВОПРОС ПО ЭТОЙ ТЕМЕ ЧАЩЕ ВСЕГО НАМ ЗАДАЮТ КОЛЛЕГИ? А ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КАРТА НЕ ИДЕАЛЬНА?

Для исключения ошибок в оформлении мед.карты Dы можете воспользоваться нашими ГОТОВЫМИ ШАБЛОНАМИ ЗАПОЛНЕНИЯ ДНЕВНИКОВ ПО ТЕРАПИИ, ХИРУРГИИ И ОРТОПЕДИИ (по этой ссылке) Их применение полностью исключит ошибки и обезопасит от последствий неверного и неполного ведения карты, а также в разы ускорит этот процесс.

Законно ли вносить дополнения в карту через некоторое время после ее написания?
Закон запрещает подделку и фальсификацию медицинской документации. И мы настоятельно рекомендуем писать карту честно и без подтасовок. Но нет никакого запрета на внесение дополнений и уточнений, если на врачебной комиссии или при проверке выявлены недочеты и дефекты заполнения мед.карты конкретным врачом. Карту всегда можно дополнить, не искажая сути, это абсолютно законно.

Механизм законных дополнений мед.документации таков:
1. Карта берется на проверку врачебной комиссией - это одна из ее основных функций: контроль качества и полноты ведения мед.документации.
2. По результатам проверки выносится решение ВК о необходимости дополнить сведения в карте.
3. Решение доводится до лечащего врача и ему поручается внести необходимые по закону дополнительные сведения о диагностике и лечении пациента, которые в карте до этого отсутствовали или были неполными.
4. Протокол ВК вместе с дополнениями становится частью мед.карты.

Прошу заметить, что в этом случае никакая информация о лечебно-диагностическом процессе не искажается и не фальсифицируется. Напротив, карта становится максимально полной и понятной.
Именно для таких действий по проведению ВК и дополнению мед.карты нужными сведениями порой необходимо время на подготовку карты для последующих проверок и экспертиз.

Для внешнего аудита карты обычно также нужны более длительные сроки, поэтому воспользоваться 30-дневным сроком по приказу МЗ РФ №789н будет очень удобно.

С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.