ШАБЛОНЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ, ОРТОПЕДИЧЕСКИХ и ХИРУРГИЧЕСКИХ КАРТ
по стоматологии - 2025г. по новым клиническим рекомендациям СтАР

Вопрос заполнения медицинской карты всегда был максимально важен. Но многие врачи до сих пор считают это ненужной бюрократией.
Между тем, в случае конфликта с пациентом, проверки или суда именно МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА становится самым главным, а порой – единственным документом, который может как защитить клинику, так и уничтожить её репутацию, даже если лечение в целом проведено качественно, но это не отображено в карте.

Давайте подробно разберем суть шаблонов карт по системе "вопрос-ответ":

Документы актуальные на 2025 год, учтены ли в них все современные требования законов?
Все шаблоны карт актуальны на 2025 год, полностью соответствуют современным требованиям к проведению лечения и всем действующим нормативно-правовым актам РФ, применяемым в качестве критериев оценки качества медицинской помощи и заполнению медицинской документации.


Как именно выглядят эти шаблоны карт?
Шаблоны представляют из себя текст дневника стоматологической карты, в котором очень подробно расписано все, что касается лечебно-диагностического процесса по каждому конкретному диагнозу, от жалоб и данных обследования до процесса лечения и рекомендаций пациенту.

На какие документы вы ориентировались, создавая шаблоны карт? Чем именно продиктовано их содержание?
В законодательстве РФ существует несколько нормативных актов, регламентирующих содержание дневника лечебного процесса.
Прежде всего это приказ МЗ РФ №203н от 10 мая 2017 года "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". В нем описаны критерии качественного заполнения карты, именно по ним судебно-медицинские эксперты и проверяющие органы оценивают качество лечения.

Не менее важный документ - клинические рекомендации (протоколы лечения) по каждому конкретному заболеванию и состоянию (обновлены в декабре 2024 года).
Если по описываемой нозологии имеются клинические рекомендации СтАР, мы обязаны ориентироваться на них. Совсем недавно это подтвердил и Верховный Суд РФ (читайте обзор решения ВС по этой ссылке).
Если нет клинических рекомендаций - мы используем другие официальные источники информации.
Среди них - национальные руководства, учебники для студентов ВУЗов РФ и последипломного образования, официально утвержденные для этих целей Министерством образования РФ. Подробный список использованной литературы Вы можете найти в описании каждого шаблона.

Как вы разрабатывали шаблоны? Кто участвовал в их создании?
Над шаблонами работает целая команда специалистов разных областей: врачи, судебно-медицинские эксперты, юристы, представители как академической науки, так и реально практикующие коллеги. Мы использовали всю имеющуюся в нашем распоряжении литературу и знания экспертов.

Есть ли в шаблонах современные методики лечения стоматологических пациентов?
Да, в шаблонах есть абсолютно все методики, которые сегодня применяются в стоматологии, даже самые новые разработки. Так, в шаблонах присутствует лечение кариеса по методике ICON. Есть отбеливание системами Zoom-4, использование микроскопа.
Подробно описано протезирование на имплантатах с различными видами абатментов, коронок и фиксации. Есть ортопедические дневники с использованием цифрового протокола (внутриротовое сканирование вместо снятия оттисков), все виды коронок, вкладок, виниров. Есть все современные хирургические протоколы лечения и имплантации, синус-лифтинг, костные пластики.
Вы получите документы с актуальной информацией по всем методикам лечения.

В каком виде клиника получает шаблоны?
Мы отправляем шаблоны в редактируемом текстовом формате MS Word. Каждый диагноз, манипуляция и каждая нозология по МКБ-10 представлена отдельным текстовым файлом.

Можно ли использовать эти шаблоны в нашей программе управления клиникой (медико-информационной системе типа Инфодент, Айдент, 1С-стоматология и других)? И как это реализовать на практике?
Да, можно. Шаблоны предоставляются в текстовом формате Ворд. А в каждой программе есть уже встроенные типовые шаблоны и их редактор, который позволяет изменить текст на любой другой. Вам нужно просто заменить стандартный текст, который идет вместе с программой на информацию о подробной диагностике и лечению из наших шаблонов по каждой позиции. Сделать это нужно всего один раз, и в программе клиники появятся новые шаблоны. После этого ваша программа в случае выбора определенного диагноза или услуги автоматически будет подставлять текст из нашего шаблона и формировать карту приема пациента максимально полно и качественно. Причем у всех врачей, независимо от их уровня знаний в области заполнения документации.

А если у нас в клинике карты пишут вручную и нет программы - как нам использовать шаблоны?
Это очень частая ситуация, и тут шаблоны помогают даже больше, чем с программой, потому что вручную качественно написать карту можно, но очень долго - минут за 20 или больше. Понятно, что врачи ленятся и саботируют такое решение, в итоге карты написаны неполно и неправильно.

Мы предлагаем два варианта, уже реализованные многими коллегами на практике.

Первый - это просто в компьютере в ворде без всякой программы управления клиникой для пациента выбирать диагноз, заполнять прием по шаблону и распечатывать его по окончании. Это значительно быстрее, чем переписать все вручную.

И второй вариант - еще более быстрый и удобный - это из наших шаблонов создать ГОТОВЫЕ ВКЛАДЫШИ в карту по каждому диагнозу. Так, у терапевта будет в кабинете заранее распечатанная стопка вкладышей по кариесу, пульпиту, периодонтиту и т.д. У ортопеда - по его диагнозам и работам - коронки, вкладки, различные варианты протезов. У хирурга - подробно и правильно описанные оперативные вмешательства по имплантации, пластике, удалениям... Врачу в этом случае остается вписать в него дату, номер зуба, небольшие индивидуальные данные (число каналов, длину, усилие фиксации и т.п.) и поставить свою подпись - вот и готов идеально заполненный дневник приема пациента. Вкладыш подшивается в карту, и работа задокументирована быстро и при этом идеально. В итоге вы получаете карту с идеальным описанием врачебной работы по всем требованиям, заполненную вручную за 30 секунд!

Каким способом можно оплатить шаблоны карт? Возможна оплата с расчетного счета клиники?

Шаблоны дневников карт по стоматологии можно оплатить двумя способами: