Вопрос заполнения медицинской карты всегда был максимально важен. Но многие врачи до сих пор считают это ненужной бюрократией.
Между тем, в случае конфликта с пациентом, проверки или суда именно МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА становится самым главным, а порой – единственным документом, который может как защитить клинику, так и уничтожить её репутацию, даже если лечение в целом проведено качественно, но это не отображено в карте.
Давайте подробно разберем суть шаблонов карт по системе "вопрос-ответ":Документы актуальные на 2023 год, учтены ли в них все современные требования законов?Все шаблоны карт актуальны на 2023 год, полностью соответствуют современным требованиям к проведению лечения и всем действующим нормативно-правовым актам РФ, применяемым в качестве критериев оценки качества медицинской помощи и заполнению медицинской документации.Как именно выглядят эти шаблоны карт?Шаблоны представляют из себя текст дневника стоматологической карты, в котором очень подробно расписано все, что касается лечебно-диагностического процесса по каждому конкретному диагнозу, от жалоб и данных обследования до процесса лечения и рекомендаций пациенту.
На какие документы вы ориентировались, создавая шаблоны карт? Чем именно продиктовано их содержание?В законодательстве РФ существует несколько нормативных актов, регламентирующих содержание дневника лечебного процесса.
Прежде всего это приказ
МЗ РФ №203н от 10 мая 2017 года "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". В нем описаны критерии качественного заполнения карты, именно по ним судебно-медицинские эксперты и проверяющие органы оценивают качество лечения.
Не менее важный документ -
клинические рекомендации (протоколы лечения) по каждому конкретному заболеванию и состоянию.
Если по описываемой нозологии имеются клинические рекомендации СтАР, мы обязаны ориентироваться на них. Совсем недавно это подтвердил и Верховный Суд РФ (читайте обзор решения ВС по
этой ссылке).
Если нет клинических рекомендаций - мы используем другие официальные источники информации.
Среди них - национальные руководства, учебники для студентов ВУЗов РФ и последипломного образования, официально утвержденные для этих целей Министерством образования РФ. Подробный список использованной литературы Вы можете найти в описании каждого шаблона.
Как вы разрабатывали шаблоны? Кто участвовал в их создании?Над шаблонами работает целая команда специалистов разных областей: врачи, судебно-медицинские эксперты, юристы, представители как академической науки, так и реально практикующие коллеги. Мы использовали всю имеющуюся в нашем распоряжении литературу и знания экспертов.
Есть ли в шаблонах современные методики лечения стоматологических пациентов?Да, в шаблонах есть абсолютно все методики, которые сегодня применяются в стоматологии, даже самые новые разработки. Так, в шаблонах присутствует лечение кариеса по методике ICON. Есть отбеливание системами Zoom-4, использование микроскопа.
Подробно описано протезирование на имплантатах с различными видами абатментов, коронок и фиксации. Есть ортопедические дневники с использованием цифрового протокола (внутриротовое сканирование вместо снятия оттисков), все виды коронок, вкладок, виниров. Есть все современные хирургические протоколы лечения и имплантации, синус-лифтинг, костные и мягкотканные пластики.
Вы получите документы с актуальной информацией по всем методикам лечения.
В каком виде клиника получает шаблоны?Мы отправляем шаблоны в редактируемом текстовом формате MS Word. Каждый диагноз, манипуляция и каждая нозология по МКБ-10 представлена отдельным текстовым файлом.
Можно ли использовать эти шаблоны в нашей программе управления клиникой (медико-информационной системе типа Инфодент, Айдент, 1С-стоматология и других)? И как это реализовать на практике?Да, можно. Шаблоны предоставляются в текстовом формате Ворд. А в каждой программе есть уже встроенные типовые шаблоны и их редактор, который позволяет изменить текст на любой другой. Вам нужно просто заменить стандартный текст, который идет вместе с программой на информацию о подробной диагностике и лечению из наших шаблонов по каждой позиции. Сделать это нужно всего один раз, и в программе клиники появятся новые шаблоны. После этого ваша программа в случае выбора определенного диагноза или услуги автоматически будет подставлять текст из нашего шаблона и формировать карту приема пациента максимально полно и качественно. Причем у всех врачей, независимо от их уровня знаний в области заполнения документации.
А если у нас в клинике карты пишут вручную и нет программы - как нам использовать шаблоны?Это очень частая ситуация, и тут шаблоны помогают даже больше, чем с программой, потому что вручную качественно написать карту можно, но очень долго - минут за 20 или больше. Понятно, что врачи ленятся и саботируют такое решение, в итоге карты написаны неполно и неправильно.
Мы предлагаем два варианта, уже реализованные многими коллегами на практике. Первый - это просто в компьютере в ворде без всякой программы управления клиникой для пациента выбирать диагноз, заполнять прием по шаблону и распечатывать его по окончании. Это значительно быстрее, чем переписать все вручную.
И второй вариант - еще более быстрый и удобный - это из наших шаблонов создать ГОТОВЫЕ ВКЛАДЫШИ в карту по каждому диагнозу. Так, у терапевта будет в кабинете заранее распечатанная стопка вкладышей по кариесу, пульпиту, периодонтиту и т.д. У ортопеда - по его диагнозам и работам - коронки, вкладки, различные варианты протезов. У хирурга - подробно и правильно описанные оперативные вмешательства по имплантации, пластике, удалениям... Врачу в этом случае остается вписать в него дату, номер зуба, небольшие индивидуальные данные (число каналов, длину, усилие фиксации и т.п.) и поставить свою подпись - вот и готов идеально заполненный дневник приема пациента. Вкладыш подшивается в карту, и работа задокументирована быстро и при этом идеально. В итоге вы получаете карту с идеальным описанием врачебной работы по всем требованиям, заполненную вручную за 30 секунд!
Каким способом можно оплатить шаблоны карт? Возможна оплата с расчетного счета клиники?Шаблоны дневников карт по стоматологии можно оплатить двумя способами: 