В профессиональном медицинском сообществе регулярно возникают споры на тему обязательности соблюдения клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи. Многих коллег вводит в заблуждение само название «РЕКОМЕНДАЦИИ», т.е. не обязательно, а лишь рекомендовано. Давайте разберемся подробнее в этом вопросе.
Сначала проанализируем нормативную документацию. Потом коснемся судебной практики. И напоследок – реальные примеры из жизни и работы клиник.
Итак, наш самый главный медицинский закон - ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г. указывает на то, что любая медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций (Статья 37).
Кроме этого следует основываться на порядках медицинской помощи, которые тоже являются нормативными актами и по которым мы осуществляем все – от оснащения клиники до маршрутизации пациентов между врачами разных направлений.
Следующий документ – это приказ МЗ РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» от 10 мая 2017 года. Именно этим приказом пользуются все судебно-медицинские эксперты при оценке качества оказанной медицинской помощи. В нём есть критерии такой оценки – пункты, на которые смотрит эксперт и отвечает на вопрос, выполнен он или нет. Если не выполнен, считается, что медицинская помощь оказана с дефектами, о чем эксперт и напишет в своём заключении для суда или надзорного органа.
В частности, там есть два пункта про клинические рекомендации:
ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также
клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации)
и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и
клинических рекомендаций;
Как мы видим, в основу обследования пациента для постановки диагноза ложатся клинические рекомендации.
Если в них написано, что нужно провести рентген-исследование, значит его проводить обязательно, иначе несоблюдение будет считаться дефектом.
То же самое и с лечением – оно должно соответствовать клиническим рекомендациям. Да, мы можем провести лечение и с превышением требований клинических рекомендаций, но не можем не сделать того, что в них указано как обязательное действие. Иначе опять-таки экспертиза посчитает это дефектом из-за несоблюдения критериев приказа МЗ №203н.
Именно так и происходит оценка качества медицинской помощи. И именно так клиники массово проигрывают суды. Не написали в карте план обследования – дефект. Не выполнили любое обязательное обследование согласно клинрекам – дефект. Лечили не так, как написано в клинреках – тоже дефект, даже если лечили хорошо. Формальные дефекты все равно будут отражены в экспертном заключении, потому что так положено оценивать качество оказанной медицинской помощи.
А когда судья читает такое заключение «… выявлен дефект оказания медицинской помощи в форме несоблюдения требований критериев оценки качества по приказу МЗ №203н, ему дальше и вникать особо не хочется.
Есть дефекты – дело проиграно. И нам – защитникам клиник – потом приходится долго (и далеко не всегда успешно) доказывать суду, что дефект записи в карте не имеет последствий для здоровья и не повлиял на качество лечения и полученный результат. Но суду гораздо ценнее мнение эксперта, чем любой стороны процесса. Потому что по закону эксперт независим, давал подписку об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение и не заинтересован в выигрыше какой-либо из сторон. А защитник – он, понятное дело, отстаивает интересы своей стороны.
Подытожим правовую часть. Поскольку сразу в нескольких нормативных актах клинические рекомендации являются основой для оценки качества медицинской помощи вместе с порядками и стандартами, то их соблюдение гарантирует отсутствие претензий при проведении экспертизы в части нарушений требований законодательства и невыполнении критериев оценки качества медицинской помощи. И все суды в РФ с этой позицией согласны. Так что делаем выводы. Если в карте четко и подробно написано о диагностике и лечении по требованиям приказа №203н и клинреков, то это для клиники очень хорошо. Остается только убедиться, что они действительно по факту соблюдались и что любые последствия для здоровья пациента не являются результатом виновных действий врача, что нет причинно-следственной связи.
Теперь поговорим о том, какие именно клинические рекомендации нужно соблюдать. Ведь есть просто утвержденные профессиональными медицинскими ассоциациями клинреки, есть утвержденные и размещенные на официальном сайте Минздрава, а есть не размещенные там, есть морально устаревшие и не обновлявшиеся целое десятилетие (хотя положено по закону обновлять из раз в 3 года или чаще).
Законодательство в этой части пока отмалчивается, а вот суды уже высказали свой взгляд на практическое применение различных клинреков. И не какие-нибудь суды, а самый главный – Верховный Суд РФ.
Верховный суд поставил под всеми этими спорами жирную точку, указав в своем решении, что ВСЕ клинические рекомендации (в т.ч. не размещенные в рубрикаторе Минздрава) обязательны к исполнению.Изюминкой этого дела был тот факт, что положенные в основу оценки качества медицинской помощи по данному делу
не были размещены на официальном портале Минздава, т.е. отсутствуют в рубрикаторе. Так что, по мнению ВС РФ, любые клинические рекомендации обязательны к применению, если они были утверждены проф.ассоциацией. Кому интересны подробности, можно посмотреть решение ВС РФ
здесь.
А что же насчет устаревания, неактуальности, отсутствия своевременного пересмотра? Тут уже высказался сам Минздрав, опубликовав
письмо от 2 февраля 2023г. №17-1/3008890-4789, в котором высказал однозначное мнение, что
в действующем законодательстве ограничения сроков по применению клинических рекомендаций отсутствуют. Т.е. с точки зрения норм закона они
не устаревают никогда, даже если не были пересмотрены через 3 года. Отменить "старые" КР можно только выпустив взамен новые или актуализировав прежнюю версию. Автоматически они свое действие через 3 года не утрачивают.
А как наказывать клиники за несоблюдение требований закона и невыполнение клинреков, рассказал нам всё тот же Верховный суд РФ в своем
Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда". И уже давно наказывают пенями и штрафами даже без какого-либо вреда здоровью.
Вот как звучит в документе критерии для компенсации морального вреда пациенту:
"Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза,
соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья."
Прямым текстом написано - несоответствие обследования и лечения клиническим рекомендациям = дефект медицинской помощи с соответствующими правовыми последствиями.
Таким образом, и Минздрав, и Верховный суд РФ (в том числе его пленум) однозначно указали на ОБЯЗАТЕЛЬНОСТЬ применения клинических рекомендаций всем медицинским организациям страны. И на законность санкций за их несоблюдение.
Цитата: «разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза,
соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).»
Если не соответствовала – клиника виновата. Точка.
Теперь, когда мы уже четко разобрались с законодательной основой обязательности применения клинических рекомендаций, давайте поговорим о том, как это соблюдать на практике.
Для этого нужно соблюсти сразу несколько важных условий.
Первое. Врач должен ЗНАТЬ и уметь применять клинические рекомендации по своей специальности. А по факту, огромное число врачей их не читали и порой даже не знает об их существовании. Вот и сразу повод для проигрыша и получения массы неприятностей. Не зная клинреков, соблюсти их требования просто невозможно.
Второе. Врач должен знать и соблюдать все без исключения критерии оценки качества медицинской помощи по приказу МЗ №203н. Именно по этому документу его будут проверять на предмет компетентности и правильности как заполнения документации, так и диагностики с лечением. Он как чек-лист качества. Если критерии не соблюдены – врач виноват. Без вариантов.
Критериев этих много, они разделены для амбулаторного и стационарного лечения. Нетрудно догадаться, что подавляющее большинство врачей даже не знает о существовании этого приказа №203н, не то что о критериях в нем и последствиях его несоблюдения.
А знать надо, чтобы работать юридически правильно.
Третье. Зная и умея диагностировать, лечить и соблюдать все критерии, нужно еще уметь полно и грамотно отобразить их в дневнике лечебно-диагностического процесса. Каждый раз. На каждом приеме. С каждым пациентом. На потоке. Всегда и без исключений. Потому что абсолютно любой клинический случай может стать предметом судебного разбирательства и судебно-медицинской экспертизы.
Как клиника докажет суду, что при лечении соблюдала требования закона? Есть только один способ - показать записи в карте, которые соответствуют требованиям. Устно не получится.
Я искренне сочувствую собственникам клиник, в которых это не урегулировано на уровне управления, и врачи пишут карты «кто как умеет». Спят такие собственники очень непокойно, потому что в любой момент может «прилететь» иск, отвечать по нему материально будет только клиника, а врач в любой момент помашет ручкой и уволится. К тому же руководитель не предъявлял к врачам требований о необходимости соблюдения клинреков и приказа №203н, поэтому и спросить-то на самом деле будет не за что.
Именно поэтому главной задачей собственника клиники или медицинского управленца по обеспечению своей правовой защиты является СИСТЕМНОЕ внедрение в практику правильного и единообразного подхода к заполнению медицинских карт пациентов.
Не требовать этого с врачей (типа, сами должны знать, как правильно), а
внедрить и обязать применять единые образцы дневников, в которых все уже написано и проверено на предмет соответствия требованиям закона.
Если клинику нужно обезопасить от подобных рисков, то делается это именно так – внедрение правильно составленных шаблонов своим распоряжением для всех врачей с обязанностью оформлять карты именно так. Никакой другой способ на практике не работает - проверено многократно.
Чтобы гарантировать, что они не будут заниматься самодеятельностью и действительно правильно напишут ВСЕ карты, день за днем в рутинной работе. Вот тогда можно ограничиться выборочным контролем силами врачебной комиссии соблюдения этих распоряжений.
На практике в клиниках, которые ввели это на административном уровне, средний показатель качества заполнения медицинских карт по готовым шаблонам (т.е. соблюдение клинических рекомендаций и критериев оценки качества по приказу №203н) превышает 98% - я лично много раз проводил подобные аудиты и очень доволен их результатами (а как были довольны руководители – не описать словами!). Даже выявленные недочеты были мелкими и незначительными, которые практически не влияют на экспертную оценку качества лечения. Вот это – гарант спокойствия и защищенности.
Где брать такие правильные шаблоны?
Вы можете создать шаблоны карт сами или силами коллектива, обладая достаточным уровнем экспертности и времени.
Вы можете приобрести наши готовые решения по
терапевтической,
хирургической и
ортопедической стоматологии.
Главное тут – понимать требования законодательства и все риски несоблюдения этих требований. Тогда сразу появится и возможность, и желание навести в этом порядок. И мотивация внедрить в клинике.
Добавлю к этому последнюю каплю –
ЕГИСЗ.
Все же отлично понимают, что дело идет к тому, что скоро абсолютно все государственные и частные клиники на законодательном уровне обяжут передавать дневники карт в систему ЕГИСЗ на постоянной основе. И введут штрафы за несоблюдение. Пока частникам только рассылают предупреждения, но это пока.
Электронная документация для всех в качестве обязательной - это лишь вопрос времени. Мой личный прогноз, что введут в 2025 году.
Этот процесс внедрения сам по себе тоже займет время – научиться всем коллективом, адаптировать МИС, сделать и освоить электронные подписи и т.д.
Но даже в этом случае сразу задумайтесь – а ЧТО ИМЕННО будет уходить в систему ЕГИСЗ в течение 24 часов после приема (именно такой срок указан в законе) из вашей клиники?
Криво и неправильно написанные карты от врачей, не умеющих это грамотно делать, которые тут же будут видны пациентам и (главное!) – их юристам.
Исправить и дополнить, как в бумажном варианте, там уже ничего не получится, все исправления в системе сразу видны.
Поэтому к передаче сведений в ЕГИСЗ нужно готовиться не только с аппаратной и программной стороны, но и со стороны качества содержания передаваемых туда сведений. Нельзя передавать в ЕГИСЗ неправильно написанные карты.
Поэтому всем коллегам советую не терять время и готовиться как на уровне МИС и кадров, так и на уровне качества написания карт.
Хотите увидеть, как должна выглядеть заполненная по всем требования закона стоматологическая карта? Пожалуйста – есть пример по
этой ссылке.
А пример экспертизы «плохой» карты, когда не соблюдены требования закона - по
этой ссылке.
Чтобы у вас было всё хорошо с документами, нужно лишь соблюсти три вышеназванных условия и иметь соответствующие требованиям шаблоны заполнения дневников карт для ВСЕХ врачей клиники, системно и единообразно. Ну и контролировать их применение, конечно.
В данном обзоре я намеренно использовал только официальную открытую нормативно-правовую базу и судебную практику для подтверждения своих выводов, чтобы всем коллегам стало понятно – никуда мы от этого уже не денемся, время написания карт «как получится» прошло, суммы исковых заявлений ужа стали семизначными и исчисляются в миллионах, суммы компенсаций за моральный вред выросли многократно, а платит за все это не врач, а сама клиника.
Даже если клиника проиграет суд только по моральному вреду за дефекты медицинской документации - это всё равно проигрыш дела. И кроме оплаты морального вреда клиника также оплатит:
- услуги своего защитника;
- услуги защитника пациента;
- расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы.
А еще в судебной базе, которая открыта для всех, клиника будет числится как проигравшая суд, чем всегда пользуются юристы пациентов при новых судебных делах против того же ответчика. Репутационные потери посчитать сложно, но при проигранном суде они очно есть. Особенно, если вмешивается пресса и пишет желтые статьи с заголовками типа "Пациент Вася засудил стоматологию "Ромашка" за плохое лечение зубов.
Все это однозначно располагает к тому, чтобы владельцам и управленцам вложиться в свою юридическую безопасность, потому что время это пришло именно сейчас.
Кто это внедрил еще вчера – большие молодцы.
Остальным советую сделать как можно скорее.
Ознакомиться с нашими шаблонами заполнения дневников карт по стоматологии Вы можете по
этой ссылке.С уважением,
юрист и эксперт по медицинскому праву,
доктор Владислав Аносов.
