Аудит (экспертиза) медицинской карты: как заказать и что получаем по итогам.

Самой востребованной из наших экспертных услуг является аудит мед.карты стом. пациента.

Аудит карты заказывают при получении жалобы пациента, при назревающей конфликтной ситуации, при грядущей внеплановой проверке по жалобе, при запросе копии мед.документации для последующей подачи иска в суд. В целом с пониманием, что скорее всего эта карта пойдет в суд или в надзорный орган для экспертизы. Это отдельная самостоятельная экспертно-юридическая услуга.
И это правильно, поскольку ничего изменить в карте потом будет невозможно, а плохо оформленная карта способна нанести многомиллионные убытки клинике (очень показательный пример - в ЭТОЙ статье с анализом экспертизы карты и потерей более 3 млн. рублей)

Основные требования к предоставляемой для аудита мед.документации:

1. Мед.карта предоставляется В ПЕЧАТНОМ виде электронным файлом формата MS Word. Это обязательное условие. Мы не можем тратить огромное количество времени на "перевод" врачебного почерка рукописной карты и всяческих сокращений в печатный формат, готовый для корректировки и дополнений. Это - задача заказчика.
Помните - мы не пишем карту за вас "с нуля и под ключ", мы проводим её аудит и вносим уточнения и дополнения, которые обязательны по закону.

2. Сохранение в написанной карте точной хронологии визитов по датам. Мы не знаем истинной картины посещений, что именно и в какой день делалось пациенту. Поэтому отталкиваемся от присланных вами данных. Убедитесь, что все даты в карте проставлены точно, ничего не пропущено и не забыто.

3. Дополнительная информация по исследованиям (рентген-снимки, КТ, данные ЭОД, фотопротокол, мио - и аксиография, пародонтальное обследование и др.) с точными датами их проведения должны быть предоставлены вместе с картой. Без этого порой крайне сложно грамотно описать стартовое состояние и лечебно-диагностический процесс.

4. Заказчик должен до или в момент заказа аудита карты приобрести наши ГОТОВЫЕ ШАБЛОНЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ДНЕВНИКОВ КАРТ (по этой ссылке) по тем видам деятельности, которые имеются в предлагаемой для аудита карте. Это требование обязательно и справедливо, поскольку аудит предполагает выстраивание дневника карты как раз по этим шаблонам. И если заказчик аудита их не приобретал, то в карте после аудита он получит их бесплатно, что противоречит принципам взаимовыгодного сотрудничества. Если заказчик не приобрел наши шаблоны, карта для аудита нами не принимается.
Данное требование касается только аудита тех манипуляций, которые входят в имеющиеся у нас шаблоны. Если пациенту было проведено только ортодонтическое лечение (по которому шаблонов у нас пока не представлено), то для заказа аудита такой карты приобретать шаблоны по другим направлениям стоматологии, разумеется, не нужно.

5. Заказчик должен обеспечить и постоянно поддерживать связь с нашим экспертом для внесения корректировок, уточнений, получения дополнительной информации. Двусторонняя связь необходима и обязательна. В идеале - со всеми врачами, принимавшими участие в лечении пациента или с тем, кто полностью в курсе этого лечения.

6. Все сканы или фотографии документов должны быть в качестве, не препятствующем свободному прочтению информации. Мутные, обрезанные, расплывчатые, темные сканы и фото не позволяют нормально с ними работать. Следите за качеством отправляемых документов, это сэкономит обеим сторонам массу времени. Документы направляйте только по электронной почте, мессенджеры сильно сжимают фото при пересылке.

7. Если рентген выполнен на пленке и вы не знаете, как прислать его нам - рассказываем: открываете на своем компьютере Ворд - пустую белую страницу, фиксируете на экране монитора на белом фоне рентген-снимок, фотографируете его смартфоном - и всё, цифровая копия готова для отправки нам.

ВАЖНО!
Мы не пишем карту за Вас, мы проводим её аудит, экспертизу и вносим корректировки, указываем и устраняем недочёты в дневнике, дополняем отсутствующие данные, необходимые по требованиям законодательства.

В результате аудита карты нашими экспертами Вы получаете электронный файл Ворд с готовым документом дневника, в котором все визиты, диагнозы, обследования и медицинские манипуляции описаны максимально подробно и в полном соответствии с требованиями законодательства.
Эталонная готовая мед.карта, которая выгодно представит клинику в любом суде и самой требовательной экспертизе.

Мед.карта - это САМЫЙ ГЛАВНЫЙ защитный документ врача и клиники! Передав его копию пациенту, надзорному органу или суду, исправить и дополнить уже ничего нельзя.
Поэтому, перед тем, как отдавать копию, задумайтесь - а действительно ли там все правильно написано?

ЗНАЕТЕ, КАКОЙ ВОПРОС ПО ЭТОЙ ТЕМЕ ЧАЩЕ ВСЕГО НАМ ЗАДАЮТ КОЛЛЕГИ?
А ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КАРТА НЕ ИДЕАЛЬНА? МОЖНО ЛИ ЕЕ ИЗМЕНЯТЬ И ЗАКОННО ЛИ ЭТО?

Отвечаем:
Законно ли вносить дополнения в карту через некоторое время после ее написания?
Некоторые коллеги почему-то считают, что вносить дополнения в карту спустя время нельзя. Это не так. Можно и нужно. Закон запрещает подделку и фальсификацию медицинской документации. Но нет никакого запрета на внесение дополнений и уточнений, если в результате проверки со стороны врачебной комиссии клиники выявлены недочеты в ведении мед.карты конкретным врачом. Карту всегда можно дополнить, не искажая сути, это абсолютно законно - на основании решения врачебной комиссии. Вы же не меняете сути лечения, не придумываете новых услуг, не подделываете факты - просто делаете подробным и правильным их описание после выявления дефектов первоначального заполнения.

Механизм законных дополнений мед.документации таков:
1. Карта берется на проверку главным врачом, зав.отделением, сотрудником, ответственным за качество мед.помощи в клинике или врачебной комиссией. Это одна из основных функций ВК по контролю качества и полноты ведения мед.документации.
2. По результатам проверки выносится решение о необходимости дополнить сведения в карте.
3. Решение доводится до лечащего врача (или нескольких врачей, принимавших участие в лечении пациента) и ему поручается внести в карту необходимые по закону дополнительные сведения о диагностике и лечении пациента, которые в карте до этого отсутствовали или были неполными.
Их как раз и вносят в карту по результатам нашего аудита. При этом никакая информация не удаляется, не подделывается и не искажается. Просто карта приводится в соответствие с требованиями закона.
4. Протокол ВК или решение руководителя вместе с внесенными в карту дополнениями становится частью мед.карты.
5. Врач самостоятельно имеет право дополнить карту своего пациента в любое время, если считает, что это необходимо. Ни руководителя, ни ВК привлекать при этом не нужно.

Прошу заметить, что в этом случае никакая информация о лечебно-диагностическом процессе не искажается и не фальсифицируется. Напротив, карта становится максимально полной и понятной, и полностью соответствует требованиям закона к ее заполнению.

Аудит служит именно этой цели - получить на выходе идеальную карту пациента с соблюдением всех требований закона. Ведь плохо написанная карта не означает, что пациента и лечили некачественно. Порой лечение было отлчным, но клиника проигрвает суд именно из-за дефектов в карте. Вот это противоречие мы и устраняем при проведении аудита.

Стоимость аудита одной карты - от 65 тыс.рублей. Это за самую простую карту.
Аудит карты - это как судебно-медицинская экспертиза с таким же объемом работы, а иногда и бОльшим.
Только цель другая - помочь. И выполнить это гораздо сложнее.
Эксперт Росздравнадзора или бюро СМЭ только ищет недостатки и указывает их.
А мы не только ищем - мы их ИСПРАВЛЯЕМ!
И по итогам Вы получаете продукт 2в1: экспертизу карты и исправление выявленных нарушений в готовом документе.
Поэтому стоимость и время исполнения соответствуют экспертным заключениям. Финальная стоимость определяется после изучения присланной карты и зависит от объема документа и клинической сложности проведенного лечения.
Оплата возможна как от физ.лица, так и по договору со счета клиники. Цена от формы оплаты не меняется.

Срок исполнения аудита - от 10 рабочих дней. Окончательно срок и стоимость устанавливаются после изучения документов и зависят от объема карты и сложности проведенного лечения.

Конфиденциальность полученных при аудите карты данных мы гарантируем полностью. Аудит проводят врачи-эксперты, которые в силу наличия мед.образования обязаны хранить врачебную тайну. Кроме того, карту можно обезличить, скрыв персональные данные пациента и оставив для аудита только дневник манипуляций. Даже сам факт обращения к нам врача или клиники за помощью является тайной, которую мы никогда не разглашаем.

Хочется верить, что у Вас никогда не возникнет необходимости в проведении аудита карты. Тем более, что с нашими шаблонами заполнения дневников большинство карт Вы сможете заполнить самостоятельно с соблюдением всех требований. Но шаблоны у нас пока есть не по всем нозологиям (только терапия, хирургия и ортопедия), а аудит мы делаем по любым вмешательствам по стоматологии - ортодонтия, детство и т.д.
Теперь Вы знаете, что в случае сомнений, для подстраховки и исключения серьезных материальных рисков - есть такая услуга, и ею можно воспользоваться. Только не затягивайте и обращайтесь вовремя - аудит карты требует значительного количества времени работы эксперта. Мы обязательно поможем.

Для заказа аудита мед.карты заполните форму ниже или напишите нам заявку на почту vladanosov@gmail.com
К заявке приложите сканы карты и всех документов пациента для оценки стоимости и сроков аудита.

С уважением, эксперт по медицинскому праву, руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.