Нередко стоматологи сталкиваются с ситуацией, когда в клинику обращается пациент с целью исправить какой-либо дефект свежей, только что сделанной, гарантийной работы. Скололась пломба или винир, отклеилась коронка, сломалась времянка или съемный протез. Этим пациентам нужна помощь в исправлении именно локальной проблемы. А врач, который ее окажет, должен получить свой гонорар, поскольку к гарантиям прошлой клиники он не имеет отношения и просто делает свою работу. Пациентов же при этом беспокоит, кто в конечном счете будет отвечать за эту работу и нести финальные расходы.
Но коллеги волнуются, поскольку в подавляющем большинстве договоров на оказание платных медицинских услуг написано, что при вмешательстве в гарантийную конструкцию самих пациентов или третьих лиц (к которым стоматологи тоже относятся) все гарантии аннулируются. Также коллег беспокоит, а что с гарантиями на ИХ работу по починке, приклейке, восстановлению? Они есть или нет? Если есть, то сколько?
Давайте разбираться.
Прежде всего дадим определение, что такое гарантия. Пациенты это понимают буквально так: «вы мне сделаете зубы, и раз даете гарантию год, то за этот год с ними ничего не должно случиться». Спросите любого своего пациента – он ответит именно так. На самом деле все совершенно иначе.
Вот купили вы телевизор. Гарантия на него год. И что, это значит, что в течение года производитель гарантирует, что телевизор 100% не сломается? НЕТ!
Понятие «гарантия» заключается в том, что ЕСЛИ в течение гарантийного срока телевизор (зуб, коронка и т.д.) сломается и в этом не будет вины покупателя (пациента), в том числе нарушения им условий гарантии, то производитель (исполнитель услуг) устранит проблему за свой счет.
Так и нужно объяснять суть гарантий пациентам, чтобы не вводить их в заблуждение и не получать от них негатив при несбывшихся ложных ожиданиях. Медицина не точная наука, человеческий организм сложен и непредсказуем. Поэтому гарантировать полное излечение или 100% отсутствие проблем врач не может никогда – это будет просто обманом пациентов. Надеяться и сделать все возможное – да, но дать гарантию на отсутствие проблем в течение такого-то срока – нет. А потому при возникновении проблем в период гарантийного срока пациент имеет право на устранение за счет клиники. Опять же важный момент – при полном соблюдении условий гарантии и правил эксплуатации.
Если вы принесете в магазин телефон после погружения его в море или после того, как он упал со второго этажа, в гарантии будет отказано. Потому что вы не соблюдали правила эксплуатации и именно это привело к поломке. В стоматологии то же самое – несоблюдение условий гарантии и правил эксплуатации, а также банальная неосторожность и поломка вследствие нее уже не будут гарантийными случаями. Это также важно доводить до сведения пациентов, письменно. И так это трактуется по закону.
Теперь о ситуациях, когда пациент обращается в клинику для исправления проблемы.
Задача врача – помочь пациенту, а не становиться судьей, оценщиком-экспертом или критиком. Об этом нужно помнить всегда. Поругать врача – желающих в последнее время стало слишком уж много. Не пополняйте этот список собой.
Итак, механизм оказания помощи, при котором «и волки сыты, и овцы целы»:
1.
В момент обращения тщательно собрать анамнез о прошлом лечении. Когда, где и кем была выполнена работа, с которой возникли проблемы. Постоянная эта работа или временная конструкция. Действует ли на эту работу гарантия, и если да, то какая именно и на какие сроки распространяется. Есть ли у пациента возможность связаться со своим лечащим врачом и сообщить ему о проблеме. Могут ли коллеги пообщаться друг с другом с целью получения максимальной информации и на ее основе – оказание более качественной помощи. Если все это не выяснять, бывают и курьезы, и скандалы.
Ситуация из личной практики: пациенту был сделан ВРЕМЕННЫЙ металлопластмассовый мостовидный протез от клыка до 7го зуба на верхней челюсти. Причина такой конструкции – максимально удобная эстетико-функциональная реабилитация на период имплантации и костной пластики под этим протезом. Опорные клык и 7й – на удаление, но позже, согласно плану. Пациент попадает в другую клинику по причине расцементировки этого протеза и просит повторно его зафиксировать. Врач, увидев конструкцию, начинает поэму из серии «кто же вам такое дерьмо сделал, руки бы ему поотрывать, на подвижных зубах, такая протяжённость…». Не вник, не спросил про план лечения, не связался с врачом – а тут же предложил свой вариант лечения и схему, по которой он поможет пациенту вернуть деньги и напишет заключение, что такой протез непригоден для эксплуатации.
Это крайность и неэтичное поведение, конечно, но порой на первый взгляд доктор при случайном первичном контакте просто не способен увидеть весь план целиком и понять ход мыслей основного лечащего врача. А пациенты порой не вникают, забывают, ошибаются и путаются в медицинской терминологии, чем невольно вводят врача в заблуждение.
Выяснять, нарушал ли пациент гарантийные обязательства, имеет смысл только если эти моменты влияют на планирование вмешательства. Все остальное – дело основного лечащего врача, а не того, кто оказывает неотложку.
2.
Обследование должно проводиться с обязательным применением ОБЪЕКТИВНЫХ средств диагностики. К ним относятся все дополнительные виды исследований – фотопротокол, рентгенография, слепки и модели, цифровые сканы, мио- и аксиогафия и т.п. Эти исследования – независимые документы, без интерпретации через мнение врача. В спорных случаях они могут служить объективным подтверждением того, что все было именно так, как врач написал в карте или выписке. Поэтому фотографируйте проблему до, в процессе и после вмешательства. Делайте рентген. Фиксируйте стартовое состояние прикуса диагностикой на моделях.
3.
Убедиться, что вы в состоянии помочь локально, не ввязываясь в долгосрочное многоуровневое лечение вместо основного врача пациента. Это очень важный момент, поскольку в противном случае вы из врача-помощника превратитесь в критика. Да, порой это приходится делать именно так, НО – в случае, если пациент обратился к вам за КОМПЛЕКСНЫМ лечением, а не за устранением локальной проблемы при невозможности посетить своего лечащего врача (отпуск, командировка и т.д.). Окажите минимально необходимую помощь и на этом - стоп. Если нужно большее, подробно опишите это пациенту в ПИСЬМЕННОМ виде, не ругая прошлого коллегу, а просто описывая объективные факты, проблемы, риски и способ их устранения. Ваши рекомендации помогут пациенту сориентироваться, спланировать визит к врачу либо осознанно принять решение о смене врача, если этого требует ситуация.
4.
Если вы четко видите, что лечащим врачом допущена ошибка и что именно она явилась причиной проблемы, с которой обратился пациент, в вашу основную задачу НЕ ВХОДИТ исправление этой ошибки. И тем более не входит критика врача.Например, скол режущего края винира или бугра пломбы по причине неправильно выверенной окклюзии. Описываем его не как ошибку врача, а как объективный фактор: в области такого-то зуба окклюзионный контакт… Скрывать проблему не надо, но и акцентироваться на вине врача тоже. Просто опишите то, что есть.
Скол керамики по причине недостаточной толщины? Ошибка планирования и препарирования? Нет проблем. Пишем – в области скола толщина керамической массы составляет (например) 0,7мм. Все. Точка. Без выводов, которые почему-то так любят приписывать после этого многие коллеги. Остановитесь на факте объективной фиксации. Дальше уже сам лечащий врач все увидит и поймет. Окажите помощь и отпустите.
5.
Всегда старайтесь связаться с лечащим врачом пациента. Это всегда очень положительно сказывается на любых проблемных ситуациях. Есть интернет, мессенджеры, телефоны всегда и у всех. К тому же, лечащий врач в этом заинтересован даже больше вас.
После осмотра и диагностики, если связаться удалось, опишите врачу проблему, ваш способ предполагаемого ее устранения или консервации, рекомендации и сроки продолжения работы по вашему мнению и сумму, которую пациент заплатит. Есть уточняющие вопросы – задайте их. И главное, пусть врач поймет, что вы – не враг, не критик, что вы – КОЛЛЕГА, который заинтересован и в помощи пациенту, и в сохранении нормальных отношений с лечащим врачом. Используя этот подход, многие наши коллеги за рубежом и в других городах нашей страны заслуженно пользуются авторитетом у коллег и обрастают целым потоком реферативных пациентов по острым ситуациям именно по причине своего профессионального подхода не только в медицине, но и в коммуникациях.
6.
Никогда, ВООБЩЕ НИКОГДА не вступайте с пациентом в дискуссии о том, кто и как должен оплачивать ремонт, коррекцию или переделку гарантийной работы. Это вне пределов ваших интересов как реферативного врача, который просто помог в острой ситуации. Вы озвучиваете только свой план лечения по факту нуждаемости пациента, его сроки и цену. Все остальные отношения пациента с его лечащим врачом, его гарантии и прочие моменты юридического характера – не ваша проблема. Умные советы, как ему из прошлой клиники вернуть деньги за этот плохой протез и за их счет сделать другую работу у другого врача оставьте его адвокату – они за это деньги получают. Иначе рано или поздно такой коллега-советчик поздно будет нашептывать то же самое уже ВАШЕМУ пациенту.
7.
По факту проведенного лечения, вы должны выдать выписку из амбулаторной карты. Там, кроме краткого описания ситуации, должны быть ссылки на проведенные пациенту объективных моментов фиксации проблемы и процесса лечения (ТК, рентген, фотопротокол) и фраза о том, что все это было выдано пациенту на руки. Прямо в выписке так и должно быть написано: что именно было сделано и выдано.
8.
Как не остаться крайним? Иногда бывает, что после вмешательства другого доктора лечащий врач отказывается от гарантийных обязательств и обвиняет врача, который проводил вмешательство, в том, что это по его вине все стало плохо. Иногда это просто такой нелепый способ защиты и ухода от ответственности. А иногда - объективно так, что врач действительно все испортил – сделал перфорацию в зубе, истончил коронку при пришлифовке, спилил бугры и уничтожил правильную анатомию жевательной поверхности и т.п. В случае, если вы ничего такого не сделали – методы объективной фиксации стартового состояния при обращении и всей вашей работы, отраженные в медицинской документации и зафиксированные в выписке с фактом получения пациентом их на руки под роспись сразу и окончательно снимают любое желание неблагонадежных коллег вас оговорить и свалить вину. Не пренебрегайте этим простым и действенным способом защиты своего имени и интересов.
9.
И про гарантию – аннулируется ли она после вмешательства третьих лиц? Итак, приходит пациент к врачу в другом городе с отклеившимся виниром. Винир на гарантии. Врач винир приклеивает, берет за это деньги. Пациент приезжает домой, идет в клинику, предъявляет чек для оплаты его расходов – и получает отказ по причине того, что в договоре есть фраза о том, что вмешательство в гарантийную конструкцию лишает пациента гарантии. Вроде все логично? Давайте разбираться.
Ключевой момент здесь – ВРЕМЯ наступления гарантийного случая. И этот момент вовсе не вмешательство третьих лиц. Момент наступления гарантии – это момент, когда винир у пациента отклеился. А врач, который проводил его приклеивание по просьбе пациента, никак не влиял на факт отклеивания винира. Потому случай будет 100% гарантийным. И даже если помогавший врач как-то не так его приклеил, криво, не на тот цемент, произошло изменение цвета – отвечать по гарантии будет и обязан основной лечащий врач, который поставил винир и дал на него гарантию. Не отклеился бы винир – не было бы и другого врача. А если бы он отклеился и уплыл в раковину, в море или был бы проглочен? Поэтому, коллеги, оказывающие помощь в таких ситуациях – не переживайте. Вы все делаете правильно и законно. А коллеги, которые считают, что они могут слить свою ответственность на другого врача просто по факту его вмешательство ПОСЛЕ наступления гарантийного момента – задумайтесь. Этот коллега помогал вашему пациенту, а значит в какой-то степени помогал и вам, как его основному врачу.
10. Какую гарантию давать на починки, ремонты, приклейки по реферативному обращению и давать ли вообще? В нашей стране давать гарантии на овеществленные результаты медицинских услуг настоятельно рекомендуется. Так уж у нас устроено право – медицина подчинятся кроме прочего закону о защите прав потребителей, который при отсутствии гарантии устанавливает ее сам. Вместе с тем, ни в одном нормативно-правовом акте нет указания на какие-либо обязательные сроки гарантии и сроки службы, которые должен бы указать врач. Клиника и врача САМ РЕШАЕТ, какую гарантию давать. Этот срок может быть любым – один день, неделя, месяц… Починка – это не полноценная работа. Потому не рекомендуется награждать повторно приклеенные ортопедические конструкции гарантийными сроками, сравнимыми с таковыми при первичной сдаче работ. Но и совсем без гарантий тоже не правильно, хотя бы чисто по человечески. Не уверены совсем – ну просто не делайте такой ремонт. Уверены – значит примите часть ответственности и предложите разумный срок, в течение которого если отклеится или отвалится – сделаете повторно бесплатно. Если вами выполнена полноценная работа – например, поставлена новая пломба взамен выпавшей или сделана новая ортопедическая конструкция – следует дать стандартную для вашей клиники гарантию.
В заключение.Мы – врачи – делаем одно большое полезное общее дело. Чем более корректно мы общаемся друг с другом, тем корректнее пациенты общаются с нами. Важно помнить и понимать, что ошибаются все. И хороши, что где-то в другом уголке мира коллега может исправить ошибку или минимизировать ее последствия. И вы тоже для кого-то будете таким коллегой с палочкой-выручалочкой.Корпоративная этика врачебного сообщества – это очень важно. Именно она формирует социум и вектор отношений «врач-пациент-врач». А носители этики – мы с вами. Никогда не забывайте об этом, коллеги.C уважением,
руководитель "Центра Защиты Врачей»
эксперт по медицинскому праву,
Доктор Владислав Аносов
www.stom-dok.ruvladanosov@gmail.com 